pacijenT

Rubrika „Pacijent“, namijenjena je građanima, kao vodič kroz labirint zakona i propisa na kojima se temelji zdravstveni sustav Republike Hrvatske.

"Europa bez granica" - prekogranično liječenje i zdravstveno osiguranje

Maja Gorupić, Andrea Dujmović,
Bruno Milinković

Novi urednici rubrike „Pacijent“ – studenti iz Pravne klinike
Pravnog fakulteta u Zagrebu

Pravna klinika jedinica je Pravnog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu koja građanima pruža besplatnu pravnu pomoć. Uspješnim se dijelom Klinike pokazala i Grupa za zaštitu prava pacijenata koja je svojim dosadašnjim aktivnostima pomogla mnogima u ostvarivanju i promicanju njihovih prava raznim stručnim tekstovima, predavanjima i publikacijama, što je prepoznao i naš Zavod.

„Iznimno nam je zadovoljstvo od ovog broja e-glasila „Zdravlje za sve“ pridonositi poboljšanju slike na polju poznavanja prava koja pacijenti imaju. Nastavno na pružanje besplatne pravne pomoći strankama koje nam se obrate u našoj Pravnoj klinici, ovdje ćemo pokušati sažeti najčešće upite i probleme te ih prikazati na svima razumljiv način. Ovim putem zahvaljujemo svim kolegama koji sudjeluju u pisanju tekstova koji će biti objavljeni u ovoj rubrici. Za sve oni koji žele saznati više o radu Pravne klinike i našim kontaktima za eventualne prijedloge novih radova, svakako posjetite niže priloženu poveznicu!“

klinika.pravo.unizg.hr

Bruno Milinković
Andrea Dujmović

UVOD

U ovome tekstu osvrnut ćemo se na nove mogućnosti koje Europska unija otvara pacijentima iz Hrvatske. Želite operirati koljeno u Njemačkoj? Zdravstveno stanje na poslovnom putu u Francuskoj vam se naglo pogoršalo i potrebna vam je neodgodiva liječnička pomoć? Otkrijte koja su vaša prava i kako ih ostvariti. Za sva pitanja i nejasnoće svakako nas kontaktirajte!

I. Prekogranično liječenje

Glavni akt EU koji regulira navedeno područje je Direktiva 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, a Republika Hrvatska ju je u svoje nacionalno zakonodavstvo prenijela putem Zakona o zdravstvenoj zaštiti i Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Treba naglasiti da pojedine uredbe EU o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti također uređuju prekograničnu zdravstvenu zaštitu pa pacijent može u nekim situacijama birati želi li se pozvati na odredbe Direktive ili Uredbe.

Direktiva 2011/24/EU regulira građansko pravo na liječenje, a pacijentima pruža:

• više informacija o mogućnosti prekograničnog liječenja preko nacionalnih kontaktnih točaka
• veći izbor zdravstvene zaštite – Direktivom su obuhvaćeni svi pružatelji zdravstvene zaštite u EU
• lakši pristup kvalitetnoj i sigurnoj prekograničnoj zdravstvenoj skrbi • mogućnost refundacije troškova (uz neka ograničenja)
• simplificira priznavanje recepata preko granice

Direktiva se ne primjenjuje na zdravstvene usluge koje za glavni cilj imaju pružiti potporu ljudima kojima treba pomoć u obavljanju svakodnevnih, rutinskih poslova. Naime, Direktiva se ne odnosi na dugoročnu zdravstvenu skrb, kao što su zdravstvena zaštita koju pruža služba za kućnu njegu u stambenim objektima i „staračkim domovima“, održavanje životnih funkcija uz pomoć aparata i slično. U sferu primjene Direktive ne ulazi pristup organima i njihova dodjela radi transplantacije.

Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju bavi se problematikom prekogranične zdravstvene zaštite (čl. 26. – 32.), a pod zdravstvenom zaštitom podrazumijeva:

• pravo na upućivanje na liječenje
• pravo na korištenje zdravstvene zaštite tijekom privremenog boravka u državama članicama (i trećim državama)
• pravo na drugu zdravstvenu zaštitu koja je u skladu s propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju, međunarodnim ugovorima, kao i općim aktima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Osoba osigurana u RH ima se pravo na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja služiti zdravstvenom zaštitom u drugim državama članicama (i trećim državama). Pravo na upućivanje u drugu državu članicu (i treće države) radi liječenja osigurana osoba može ostvariti kada se radi o potrebnom liječenju koje se ne provodi u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a uspješno se provodi u navedenim državama.

Prekogranična zdravstvena zaštita obuhvaća planiranu zdravstvenu zaštitu za koju je potrebno prethodno odobrenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje u tekstu: Zavod) i planiranu specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu za koju ono nije potrebno te neodgodivu zdravstvenu zaštitu. Ona se odnosi na zaštitu koju je osigurana osoba koristila kod ugovornih ili privatnih pružatelja zdravstvenih usluga u drugim državama članicama Europske unije, a koja je osigurana u okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u ugovornim zdravstvenim ustanovama u RH.

Prethodno odobrenje Zavoda, koje je nužno da bi osoba mogla tražiti povrat troškova, potrebno je za planiranu zdravstvenu zaštitu u drugoj državi članici EU u slučajevima:

• kada ona uključuje smještaj osigurane osobe u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi preko noći u trajanju od najmanje jedne noći
• kada je potrebno upotrijebiti visokospecijaliziranu i skupu medicinsku opremu/infrastrukturu

Prethodno odobrenje je također potrebno pribaviti u drugim slučajevima prekogranične zaštite u slučaju da postupak liječenja nosi poseban rizik za osiguranika ili stanovništvo, kao i ako se radi o pružatelju zdravstvene zaštite čija je kvaliteta, tj. sigurnost djelovanja na tom području ozbiljno dovedena u pitanje (iznimku čini zdravstvena zaštita na području EU za koju se predmnijeva da zadovoljava potrebne standarde, sukladno propisima EU).

Zahtjev za prethodnim odobrenjem liječenja podnosi se nadležnom uredu Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje prema mjestu prebivališta, a on će o njemu donijeti rješenje.

Popis ranije navedenih tipova (vrsta) zdravstvene zaštite, skupe i visokospecijalizirane medicinske opreme (infrastrukture) regulira Zavod općim aktom.

Zavod je ovlašten uskratiti prethodno odobrenje:

• ukoliko se ista zdravstvena zaštita može ostvariti kod ugovornih subjekata Zavoda u medicinski opravdanom roku s obzirom na trenutno zdravstveno stanje i očekivani razvoj bolesti osiguranika
• ako je izvjesno da će se građani Republike Hrvatske dotičnom prekograničnom zdravstvenom zaštitom izložiti znatnom sigurnosnom riziku
• kada potencijalna dobrobit prekogranične zdravstvene zaštite nije razmjerna riziku u vidu sigurnosti kojem se osiguranik izlaže prema stručnoj procjeni, što se ne može smatrati prihvatljivim

U slučaju da se pacijentu zahtjev odbije, on tu odluku ima pravo preispitivati. Osigurana osoba može realizirati planiranu specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu bez prethodnog odobrenja Zavoda na području druge države članice EU kada joj Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju ne nameće obvezu njegovog pribavljanja i kada se radi o nužnoj zdravstvenoj zaštiti koja je s medicinskog aspekta neophodna i neodgodiva. Dakle, za jeftinije postupke koji nisu toliko rizični za pacijenta nije nužno ishoditi prethodno odobrenje.

Osoba koja se poslužila planiranom specijalističko-konzilijarnom zdravstvenom zaštitom za koju nije bilo potrebno odobrenje, odnosno kada je odobrenje bilo potrebno i ona ga je dobila, ima pravo tražiti naknadu troškova od nadležnog ureda Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje prema mjestu prebivališta.

Potrebno je posebno istaknuti kako pravo na naknadu osiguranik ima maksimalno u iznosu predviđenom za konkretnu zdravstvenu zaštitu u Republici Hrvatskoj, koji je propisan u općem aktu Zavoda; pritom se podrazumijeva kako se ne može tražiti povrat u iznosu većem od stvarnih izdataka liječenja. Primjerice, kada netko za zdravstvenu uslugu izvan granica RH plati 500 eura, a ista u tuzemstvu košta 300 eura, moći će tražiti refundaciju samo u iznosu od 300 eura. Pravo na naknadu ne obuhvaća troškove transporta ni druge troškove koji su povezani sa zdravstvenom zaštitom.

Želimo spomenuti i hvalevrijedan projekt pod nazivom epSOS (Smart Open Services for European Patients) u koji su se tijekom 2013. godine uključili Ministarstvo zdravlja i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. To je pilot projekt Europske komisije kojemu je cilj omogućiti sigurnu razmjenu medicinskih podataka o pacijentima i korištenje e-Recepta, čime bi Hrvati mogli dobiti lijekove na recept u drugoj državi članici, a isto bi vrijedilo za državljane drugih država članica u Hrvatskoj. Inače, odredbe Direktive ne utječu na nacionalne propise kojima se regulira prodaja lijekova i medicinskih uređaja putem Interneta.

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje je nacionalna kontaktna točka za pružanje informacija o zdravstvenoj zaštiti u drugoj državi članici EU, a dodatne informacije možete potražiti i na web-stranici europa.eu.

II. Europska kartica zdravstvenog osiguranja

Danom pristupanja Republike Hrvatske Europskoj uniji, 1. srpnja 2013. godine, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje počeo je primjenjivati europske pravne propise koji se odnose na koordinaciju sustava socijalne sigurnosti.

Time je u hrvatski sustav zdravstvenog osiguranja uvedena novost u obliku Europske kartice zdravstvenog osiguranja (EKZO). Europska komisija određuje da je EKZO besplatna kartica koja omogućuje da se tijekom privremenog boravka u bilo kojoj od 28 država članica EU-a, Islandu, Lihtenštajnu, Norveškoj i Švicarskoj osigurana osoba koristi medicinski nužnim zdravstvenim uslugama kod ugovornih pružatelja usluga prema istim uvjetima i po istoj cijeni kakvu imaju osobe osigurane u tim zemljama. Ipak, od ove definicije trenutno postoje odstupanja od strane Islanda, Lihtenštajna, Norveške i Švicarske te je još uvijek potrebno sklopiti policu putnog osiguranja, kao što je to bio slučaj i prije ulaska Republike Hrvatske u Europsku uniju.

Prema tome, EKZO je besplatna kartica koja za vrijeme privremenog boravka u državama članicama EU omogućava korištenje zdravstvenih usluga koje su potrebne iz medicinskih razloga, uzimajući u obzir prirodu zdravstvenih usluga i očekivanu dužinu privremenog boravka u državama članicama EU. Pravo na EKZO ostvaruje osoba koja je osiguranik HZZO-a, što znači da ima uredno utvrđen status u obveznom zdravstvenom osiguranju. U slučaju gubitka statusa zdravstveno osigurane osobe ne smije se koristiti EKZO, a osoba ju je obvezna vratiti Zavodu u roku od najviše 30 dana. EKZO važi od datuma izdavanja do datuma navedenog na samoj EKZO, a u pravilu se izdaje na razdoblje od godine dana. U slučaju da je osiguranoj osobi u trenutku podnošenja zahtjeva za izdavanje EKZO utvrđen status osigurane osobe za razdoblje kraće od godine dana, EKZO se izdaje samo za razdoblje za koje osoba ima utvrđen status osigurane osobe Zavoda.

Troškovi pokriveni s EKZO

EKZO pokriva troškove neodgodive zdravstvene zaštite. Neodgodiva zdravstvena zaštita obuhvaća sljedeće: svu zdravstvenu zaštitu za koju liječnik zdravstvene ustanove u inozemstvu kojoj se osoba javila kaže da se ne može odgoditi do planiranog povratka u Hrvatsku; zdravstvenu zaštitu u vezi s kroničnim ili postojećim bolestima ako cilj putovanja nije liječenje; zdravstvenu zaštitu u vezi s trudnoćom i rođenjem djeteta ako cilj privremenog boravka u inozemstvu nije porod. Tu se također ubrajaju dijaliza, terapija kisikom i tretmani za astmu, ali samo uz prethodni dogovor sa zdravstvenom ustanovom države u koju se namjerava otputovati.

S druge strane, EKZO ne pokriva u potpunosti troškove koje bi primjerice pokrila polica putnog osiguranja, a i ne odnosi se na planirano liječenje u inozemstvu koje regulira ranije spomenuta Direktiva 2011/24/EU.

EKZO se koristi izravno kod ugovornih pružatelja zdravstvenih usluga pod istim uvjetima i po istoj cijeni kao da ste osigurani u državi boravka. To znači da će se u određenim situacijama morati osobno snositi iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite (participacija), ako se sudjelovanje za pružene zdravstvene usluge naplaćuje u državi boravka. Ako je osoba usprkos posjedovanju EKZO-a i ispunjenju uvjeta neodgodive zdravstvene zaštite pružene od strane ugovornog pružatelja usluga sama morala platiti zdravstvene usluge, po povratku u Hrvatsku može podnijeti HZZO-u zahtjev za naknadu troškova.

Specifičnosti određenih kategorija osoba

Osobama izaslanima na privremeni rad u državu članicu EU Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje izdaje EKZO za cjelokupno razdoblje izaslanja, a na to isto razdoblje kartica se izdaje i članovima radnikove uže obitelji (bračnom drugu i djeci), koja s njim boravi u inozemstvu.

Kod umirovljenika postoje razlike s obzirom na državu iz koje primaju mirovinu:

• Korisnicima hrvatske mirovine EKZO će, prema općim pravilima i na njihov zahtjev, izdati HZZO.
• Korisnicima mirovine iz neke druge države članice EU koji žive u Hrvatskoj, ali su na zdravstveno osiguranje prijavljeni kao inozemni umirovljenici, EKZO će izdati nositelj zdravstvenog osiguranja iz države iz koje primaju mirovinu.
• Korisnicima mirovine iz više država članica EU, no ne i iz Hrvatske, koji žive u Hrvatskoj, EKZO će izdati nositelj zdravstvenog osiguranja države članice EU u kojoj je ostvaren većinski staž.

Ako postoje osobe prijavljene na obvezno zdravstveno osiguranje kao član umirovljenikove obitelji, EKZO će se tim osobama izdati na jednak način kao i korisnicima mirovine.

Članovi obitelji aktivnog osiguranika - radnika zaposlenog u drugoj državi članici EU, koji imaju prebivalište u Hrvatskoj, ali zdravstveno osiguranje ostvaruju preko člana obitelji zaposlenog u jednoj od država članica EU, zdravstvenu zaštitu inače koriste kao i ostali hrvatski osiguranici temeljem hrvatske zdravstvene iskaznice, ali EKZO će im izdati inozemni nositelj zdravstvenog osiguranja one države u kojoj je zaposlen član obitelji.

Pogranični radnik je osoba koja radi ili obavlja djelatnost u jednoj državi članici Europske unije, a ima prebivalište u drugoj državi članici i u državu prebivališta se, u pravilu, vraća dnevno ili najmanje jednom tjedno. Pograničnom radniku će Europsku karticu zdravstvenog osiguranja izdati ustanova u državi zaposlenja.

Kako dobiti besplatnu Europsku karticu zdravstvenog osiguranja?

EKZO izdaje područni ured HZZO-a nadležan prema prebivalištu, tj. boravku osigurane osobe, a na njezin zahtjev. Zahtjev se može predati osobno, ali i jednostavnije putem web-portala HZZO-a (www.hzzo.hr). Osigurana osoba EKZO preuzima u nadležnom područnom uredu HZZO-a ili joj se EKZO dostavlja poštom na naznačenu adresu, u pravilu u roku od 8 radnih dana od dana zaprimanja zahtjeva u nadležnom područnom uredu. Izdavanje nove EKZO može se zahtijevati u roku 30 kalendarskih dana prije isteka važeće EKZO. Izdavanje EKZO-a je besplatno. U određenim hitnim slučajevima HZZO-o izdaje certifikat koji je privremena zamjena za EKZO.

Hitnim slučajevima se smatraju:
> slučaj krađe ili gubitka EKZO kada osigurana osoba ostane bez EKZO zbog nekog drugog razloga (u tom slučaju certifikat se izdaje do kraja razdoblja važenja izdane EKZO)
> slučaj neočekivanog iznenadnog odlaska u inozemstvo (certifikat se izdaje za razdoblje boravka u određenoj državi)
> slučaj kada je iz evidencije Zavoda očigledno da osigurana osoba ima pravo na zdravstveno osiguranje kraće od 30 dana (certifikat vrijedi do isteka osiguranja)

Certifikat osiguranoj osobi izdaje nadležni područni ured Zavoda, odmah po zaprimanju zahtjeva, s važenjem od jednog do najviše 90 dana. Izdavanje certifikata također je besplatno. Za zlouporabu ili neopravdanu uporabu EKZO, odnosno Certifikata, korisnici EKZO i druge osobe podliježu odgovornosti za štetu prema općim propisima o naknadi štete.