Feljton

ULOGA  INFEKTIVNIH BOLESTI U PROŠLOSTI SADAŠNJOSTI I BUDUĆNOSTI

Vladimira Lesnikar, dr. med.

Zavod za javno zdravstvo "Dr. Andrija Štampar"

Iako smo na početku 21. stoljeća i vremena koje označava velik tehnološki napredak, brz napredak znanosti i znanstvenih metoda, svijet mikroorganizama ostaje neriješeni problem zbog svoje izvanredne raznolikosti i velike sposobnosti prilagodbe. Mikroorganizmi predstavljaju otprilike 60% ukupne biomase na Zemlji i bili su tu prije životinja i biljaka. Nalaze se svugdje oko nas i u nama. Na sreću, samo vrlo mali dio njih predstavlja stvarne ili potencijalne patogene za čovjeka, iako se stalno javljaju novi i vraćaju stari uzročnici bolesti.

U usporedbi s ljudima, sposobnost prilagodbe mikrooganizama je tako velika da mogu preživjeti svaki mogući klimatski uvjet na našoj planeti. Nalazimo ih pri vrlo visokim i ekstremno niskim temperaturama, uz pritisak koji drobi sve što je stvorio čovjek, ne smetaju im izuzetno visoke koncentracije soli, atmosfera bez kisika, snažna sunčeva svjetlost niti njen potpuni nedostatak i drugi ekstremni uvjeti.

Kroz ljudsku povijest infektivne bolesti, kao što su velike boginje, kuga, guba, kolera, žuta groznica, tifus, španjolska gripa, tuberkuloza i druge te njima izazvane epidemije utjecale su na rezultate istraživačkih putovanja, posljedice vojnih pohoda, kolonizacije, kao i na industrijski razvoj i umjetnost.

Dobro su poznati opisi velikih epidemija infektivnih bolesti tijekom povijesti, sa zastrašujućim podacima o posljedicama i broju umrlih.

I u vremenima prije nego što je prihvaćena teorija da su mikroorganizmi uzročnici zaraznih bolesti, zbog epidemija i straha koje su one prouzročile, pokrenut je niz često bezuspješnih nastojanja da se ograniči i prevenira njihov masovan unos u razvijenija društva. Uz činjenicu da nije bio poznat uzrok kontagioznosti, uočena je povezanost između ulaska osoba i dobara na neko područje i pojave epidemija koje su nakon toga nastajale.

Glavni odgovor na takva zbivanja bio je izolacija putnika i ograničavanje njihovog kretanja (karantena). Ovaj pokušaj da se ublaže posljedice ili prevenira unos infektivne bolesti na neko područje predstavlja najstariju organiziranu javnozdravstvenu mjeru, koja i danas ima svoj značaj. Mnogo kasnije uvedena je imunizacija, kemoprofilaksa, specifično liječenje. Međunarodni propisi i danas definiraju specifične postupke identifikacije, kontrole i liječenja klasičnih infektivnih bolesti s epidemijskim potencijalom.

Iako su postupci u kontroli i prevenciji infektivnih bolesti tijekom vremena ostali relativno nepromijenjeni, globalne okolnosti u kojima se provode ove aktivnosti značajno su se promijenile. Poboljšanjem higijenskih i sanitarnih prilika, smanjen je pobol i smrtnost od nekih infektivnih bolesti poput onih koje se prenose vodom, hranom i neposrednim kontaktom. Kasniji napredak u imunizaciji i farmakologiji bio je uspješan u prevenciji i kontroli mnogih „klasičnih“ infektivnih bolesti. Jedna od važnih bolesti, velike boginje, danas je eradicirana prvenstveno zahvaljujući cijepljenju, dok su mnoge druge nekad važne infekcije s epidemijskim potencijalom poput žute groznice i kuge danas dobro kontrolirane i predstavljaju mnogo manju opasnost širenja.

Kada se smanjila prevalencija ovih „klasičnih“ infektivnih bolesti i njihove javnozdravstvene posljedice, prestala je potreba za masovnim probirom i karantenom, kao javnozdravstvenim mjerama provođenim zbog kontrole infektivnih bolesti. Istovremeno, povećan broj putovanja i brzo kretanje putnika u međunarodnom prometu, kao i sve češće migracije stanovništva učinili su medicinski nadzor na graničnim prijelazima i lukama gotovo posve neučinkovitim u identifikaciji putnika koji su možda oboljeli od infektivnih bolesti od posebnog javnozdravstvenog značaja.

Opseg i brzina prometa onemogućava individualni pregled i probir putnika s okultnim ili infektivnim bolestima u ranoj fazi inkubacije. Važne posljedice ovakvih uvjeta su funkcionalno ukidanje granica u kontroli infektivnih bolesti.

Ova dva faktora - smanjen rizik od klasičnih infektivnih bolesti i brisanje granica kao mehanizma zaštite, stvaraju nove okolnosti i novi niz problema u kontroli infektivnih bolesti. Nove infekcije se i danas javljaju dok su neke stare još uvijek prisutne. One predstavljaju globalni problem jer infekcije koje se u početku pojave na nekom manjem području mogu zahvatiti cijeli kointinent za nekoliko dana ili tjedana.

Postoji kontinuirana evolucija velikog niza novonastalih (emergentnih) i ponovne pojave već otprije poznatih (reemergentnih) infektivnih bolesti sa različitim potencijalom globalnog širenja. Dobar primjer su Ebola i Nipah virusi koji su, iako visokovirulentni, ostali ograničeni u svom interhumanom širenju. Drugi primjer je multirezistentna malarija kojom je inficiran velik broj ljudi, ali je ostala geografski ograničena, što za sada predstavlja velik problem u zahvaćenim zemljama, ali ne i globalno za ostali dio svijeta. Za razliku od navedenih bolesti multirezistentna tuberkuloza, vankomicin rezistentan Staphilococcus aureus i enterokoki primjer su infekcija koje trenutačno ne obuhvaćaju velik broj ljudi, ali će sigurno imati velike posljedice na zdravlje stanovništva u cijelom svijetu.

Do epidemija novonastalih infekcija dolazi nakon unošenja uzročnika u novu populaciju domaćina, nakon čega slijedi i njegova prilagodba i daljnje širenje unutar nove populacije domaćina. Mnoge novonastale infekcije uzrokovane su patrogenima koji već postoje u okolišu, a prednosti stečene selekcijom pružaju im mogućnost da inficiraju populaciju novih domaćina. U nekim prilikama može nastati nova varijanta već poznatog uzročnika koja potom može uzrokovati novu bolest. Mnogi virusi pokazuju česte mutacije koji omogućavaju nastanak novih varijanti. Redovite godišnje epidemije influence uzrokovane su antigenim promjenama unutar soja virusa koji je prethodno bio u cirkulaciji, što omogućava novoj varijanti virusa da reinficira istu osobu zbog toga što ju imuni sustav ne može dovoljno brzo prepoznati. Isto tako, uzročnik koji postoji u životinjskom svijetu može prijeći od svog domaćina (životinje) na čovjeka zbog mnogih sličnosti, uključujući i zajedničke vektore koji prenose bolest. Možemo reći da postoji „životinjsko skladište“, a prijenos infekcija od drugih speciesa važan je i potencijalno bogat izvor novonastalih infekcija. Povremeno otkriće neke nove zoonoze ukazuje da „životinjsko skladište“ nije još iscrpljeno. Ponekad uzročnik već postoji u geografski izoliranim populacijama i u određenom trenutku pruži mu se prilika da se proširi. Vrlo često je pojava infektivnih bolesti uzrokovana ljudskim aktivnostima, kao što su promjene okoliša vezane uz razvoj poljoprivrede, demografske promjene, promjene u ponašanju ljudi, udaljena putovanja i trgovina, nove tehnologije i industrija ili prirodnim uzrocima poput promjene klime. Interakcije navedenih i još mnogih drugih čimbenika mogu biti složene, a često djeluju zajednički ili u slijedu. Na primjer, kretanje stanovništva iz ruralnih područja u gradove može proširiti do tada lokalizirane infekcije, opterećenost infrastrukture u prenapučenim i brzo rastućim gradovima može prekinuti ili smanjiti učinak javnozdravstvenih mjera, pružajući tako mogućnost da se utemelje novo unesene infekcije, a na kraju grad zbog gustoće stanovništva pruža priliku za njihovo daljnje širenje. Najuspješnije emergentne infekcije poput HIV-a, kolere i dengue slijedile su ovaj put. Reemergentne bolesti su one, poput kolere, koje su se tijekom vremena smanjile po broju oboljelih i zemljopisnom području na kojem se javljaju, a onda se ponovno počele širiti. One često predstavljaju dobro poznat javnozdravstveni problem i u većini slučajeva poznate su javnozdravstvene preventivne metode koje su prethodno bile aktivne, ali su s vremenom zanemarene. Pojava reemergentnih bolesti stoga bi treba biti upozorenje da nema mjesta odmoru u borbi protiv infektivnih bolesti.

Dobro je poznata mogućnost pandemija influence koje su se u povijesti javljale svakih 20-40 godina, a pojava virusa H5N1 ili „ptičje gripe“ i njenog prijenosa od ptica na ljude (prvi puta zabilježeno 1997. godine), podsjetila nas je na uvijek prisutnu opasnost pojave novog soja influence A. Mnogi sjetski eksperti iz područja javnog zdravstva smatraju da je samo pitanje vremena kada će se pojaviti nova pandemija Primjeri novih reemergentnih infekcija, koje su trenutno u centru velikog zanimanja, su dengue i West Nile vrućice. Dengue vrućica se sporadično javlja i u nama bliskim zemljama uz povremeno povećan broj oboljelih. Širenje ove bolesti povezano je s rasprostranjenošću njenog vektora, tigrastog komarca. West Nile vrućica je uobičajena infekcija uz obale Zapadnog Nila i česta je u zemljama Srednjeg Istoka. Rezervoar su joj razne vrste ptica, ali i sisavaca, a najčešći vektor je Culex pipiens, koji je široko rasprostranjen komarac. Ove bolesti dobro ilustriraju stalnu opasnost ponovne pojave „starih“ infekcija na novim područjima. Klasične javnozdravstvene i sanitarne mjere usporile su širenje i smanjile izloženost ljudi mnogim patogenim uzročnicima koji se šire putem vode i hrane ili ih je moguće prevenirati cijepljenjem ili kontrolom vektora. Njihovi uzročnici pritom često ostaju, iako u smanjenom broju, u domaćinu koji predstavlja njihov rezervoar, u okolišu ili u malim izoliranim područjima, ali su često sposobni iskoristiti priliku da se ponovno prošire ako su oslabile mjere prevencije. U sve većoj globalizaciji svijeta, uz veliko i brzo kretanje ljudi i migracije, dolazi do smanjenja razlika u epidemiologiji infektivnih bolesti između pojedinih regija. Kretanjem ljudi iz područja gdje su incidencija i prevalencija određenih infektivnih bolesti znatno veće postoji mogućnost  unosa patogenih uzročnika na nova područja i u populacije koje su osjetljive zbog nedostatka zaštitnog imuniteta. Iako su tako nastale epidemije u početku obično male, one predstavljaju značajan javnozdravstveni problem.

Prvo, zato što su relativno rijetke pa mogu dulje vrijeme ostati neprepoznate. Drugo, kako se učestalost nekih kontroliranih infektivnih bolesti smanjuje, smanjuje se svjesnost stanovništva o njihovoj težini i posljedicama pa raste otpor protiv preventivnih mjera, kao što je cijepljenje. To dovodi do toga da je u tako nastale skupine pojedinaca sa smanjenom zaštitom moguć unos virulentnih uzročnika infektivnih bolesti. U prošlosti je međunarodna pažnja javnozdravstvenih službi bila usmjerena na probir i liječenje akutnih infekcija, a posebno onih koje imaju epidemijski potencijal. Tijekom vremena uspješnom kontrolom i eliminacijom rizika od masovnih akutnih infekcija što je postignuto preventivnim mjerama, cijepljenjem i antibioticima, kronične i teško izlječive infekcije s dugim vremenom latencije ili značajnim neinfektivnim sekvelama poput tuberkuloze, virusnih hepatitisa ili infekcije humanim papiloma virusima, polako zauzimaju njihovo mjesto i zahtijevaju suvremene preventivne mjere. Tijekom druge polovice 20. stoljeća za određeni broj kroničnih bolesti pokazalo se da su neposredno ili posredno uzrokovane infektivnim uzročnicima. Najočitiji primjer je Helicobacter pylori koji je neposredno odgovoran za nastanak većine vrijedova želuca pa i karcinoma želuca. Isto tako, značajna je povezanost između infekcije hepatitis B i C virusom i nastanka karcinoma jetre, kao i snažna veza između pojedinih sojeva humanog papiloma virusa (HPV) i karcinoma vrata maternice, vulve, penisa i analne regije. Dok su klasične infektivne bolesti, zbog svojih eksplozivnih epidemija lako prepoznatljive, kronične se infekcije ne prezentiraju kao hitni javnozdravstveni događaj u tradicionalnom smislu.

Period latencije povezan s kroničnim infektivnim infekcijama omogućava tijekom vremena nastanak većeg broja bolesnika. Uz to one nerijetko zahtijevaju mnogo složenije i skuplje metode liječenja i njege kroz duže vrijeme. U posljednjem stoljeću sve veći zdravstveni problem predstavlja i globalno starenje populacije. Statistički podaci Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) govore da u Europi ~5% populacije starije od 60 godina umire od posljedica infekcija u usporedbi s ~20% u Africi. Rezultati autopsija govore u prilog znatno većem postotku infekcija kao uzroka smrti (20-30%).

Međutim, ulogu infektivnih bolesti ne treba gledati samo kroz smrtnost, već i kroz morbiditet i smanjenu kvalitetu života posebno u starijoj populaciji. Mnoge emergentne infekcije mogu biti povezane s višom prevalencijom i težom kliničkom slikom u starijoj životnoj dobi. Na primjer, prilikom izbijanja epidemije uzrokovane West Nile virusom u New Yorku 73% osoba s teškom kliničkom slikom bolesti bilo je starije od 60 godina, a relativni rizik osoba starijih od 80 godina da obole bio je 50 puta veći od onoga kod mlađih odraslih osoba. Tijekom epidemije u Izraelu koju je izazvao isti uzročnik 64% hospitaliziranih teško oboljelih pacijenata bilo je starije od 64 godine, a svi pacijenti koji su umrli tijekom ove epidemije bili su stariji od 77 godina. Slični su podaci iz epidemije Dengue groznice u Puerto Ricu u kojoj su osobe starije od 64 godine imale veći rizik hospitalizacije i smrti. Smanjena imunost starijih osoba pripisuje se starenju imunog sustava pa se stoga smatra ireverzibilnom pojavom. Međutim i malnutricija (nedostatak proteina, mikroelemenata i sl.) ima značajan utjecaj na otpornost. Malnutricija je dokazana kod 5-10% starijih osoba koje žive u industrijski razvijenim zemljama, a taj je postotak znatno viši u zemljama u razvoju. Istovremeno, ekonomski razvoj i urbanizacija doveli su do brzih promjena u prehrambenim navikama stanovništva, uz povećan unos masnoća, animalnih proizvoda i rafiniranih namirnica, a smanjen unos svježeg povrća i fibri. Tako raste broj osoba s pretjeranom tjelesnom težinom i kroničnim bolestima, a to dovodi do povećanog rizika infekcija kod starijih osoba jer debljina pogoduje nastanku kroničnih bolesti poput diabetesa i divertikuloze, kod kojih postoji povećan rizik od infekcija, ali i stoga što kvalitativna malnutricija pogoršava imunodeficijenciju u starijih ljudi. Promjene u socioekonomskim uvjetima dovele su do sve većeg broja starijih osoba smještenih u ustanove koje o njima skrbe, a tako su stvoreni uvjeti nosokomijalnog prijenosa nekih emergentnih infektivnih bolesti. Najbolje oružje u borbi protiv mikroorganizama su antibiotici. Međutim, njihova učinkovitost je dragocjeno, ali ograničeno bogatstvo. Krajem 1960-tih godina neki su liječnici smatrali da je zbog uspješnog liječenja antibioticima i sve većeg broja cjepiva, riješen problem infektivnih bolesti i najavljivali su skoru pobjedu nad patogenim mikroorganizmima. Koliko su pogrešne bile ove tvrdje dokazuje činjenica da smo danas na početku 21. stoljeća još uvijek daleko od   zatvaranja knjige o infektivnim bolestima, koje unatoč dostupnosti antibiotika i cjepiva ostaju drugi vodeći uzrok smrti u svijetu i vodeći uzrok pobola. Razvoj rezistencije na antibiotike predstavlja medicinski problem od trenutka uporabe prvog antibiotika. Na žalost, ovaj problem neprekidno raste, dijelom zbog široke, često neopravdane primjene antribiotika. Stoga smo danas suočeni sa pandemijom rezistencije sve većeg broja, većeg nego ikada prije, rezistentnih sojeva nekih značajnih uzročnika, kao što su pneumokok, enterokok, stafilokok, plazmodij falciparum i mikobakterium tuberkuloze. Uz to treba spomenuti i razvoj rezistencije virusa HIV/AIDS-a na antiretrovirusne lijekove koji su pokazali izuzetno velik uspjeh u liječenju ove infekcije. Rješenje ovog problema je u stalnom istraživanju novih antibiotika, ali i drugih strategija (uključujući imunoterapiju i cjepiva), dobrim dijagnostičkim metodama i programima nadzora nad uporabom antibiotika za poboljšanje te poštivanje metoda prevencije i kontrole infektivnih bolesti.

Moramo zaključiti da vjerojatno nikada nećemo u potpunosti savladati mikroorganizme, koji nas nadmašuju u broju za 10²² puta, koji nas nadmašuju u težini za 10⁸ puta i koji egzistiraju na zemlji 1000 puta duže od nas te mogu stvoriti do 500 000 novih generacija tijekom 1 sata razmnožavanja. Snaga koja omogućava adaptabilnost mikroorganizama je njihova genetska promjenjivost i brzo razmnožavanje. Mikroorganizmi su stekli veliku prednost jer su im  mnoge prigode osigurale uspjeh, napredak i mogućnost širenja. I danas se ponavljaju povijesna zbivanja koja su omogućila pojavu novih infekcija u prošlosti jer uvjeti modernog života omogućuju da su čimbenici odgovorni za pojavu bolesti danas češći, nego ikada prije. Pritom čovječanstvo nije sasvim nemoćno u borbi protiv infektivnih bolesti.

Dobitnik Nobelove nagrade Dr. Joshua Lederberg rekao je „Budućnost čovječanstva i mikroorganizama vjerojatno će se razvijati kao epizode naše mudrosti i njihovih gena“.