farmakoterapija

PONAŠANJE KRONIČNIH BOLESNIKA PREMA PROPISANOJ TERAPIJI

Prof. dr. sc. Josip Čulig, prim. dr.  med.,

Zavod za javno zdravstvo "Dr. Andrija Štampar"

Ustrajnost pacijenata prema propisanom liječenju je temeljni čimbenik uspješnog liječenja, a pokazuje u kojoj se mjeri ponašanje pacijenta podudara s preporukama liječnika o uzimanju lijekova, uputama o zdravom životu ili drugom prihvatljivom ponašanju. Otkrivanje i primjena novih lijekova su važni događaji koji bitno unapređuju medicinu, ali opet ovise o ključnom pitanju: uzimaju li pacijenti u stvarnosti lijekove kako je propisano na receptu. Američki stručnjak na području lijekova Haynes je još prije dvadeset godina postavio sljedeću tezu: ponašanje pacijenta prema propisanoj medikaciji je važnije za uspješno liječenje od primjene novih lijekova. Svjetska zdravstvena organizacija je prije deset godina ponovno u središte pozornosti postavila pitanje čimbenika koji su odgovorni za neustrajnost pacijenata prema medikaciji, osobito onih koji boluju od kroničnih bolesti.

Osim pojma ustrajnost-neustrajnost prema medikaciji, u stručnoj javnosti se rabe još neki nazivi koji opisuju istu pojavu: suradljivost, suradnja pacijenta, pridržavanje uputa o uzimanju lijekova, adherencija (pristajanje) prema terapiji. U svojoj publikaciji posvećenoj rizicima i razlozima pacijentove neustrajnosti, Svjetska zdravstvena organizacija predložila je da se adherencija definira kao stupanj pacijentovog pridržavanja dogovora o provođenju liječenja. Dakle, pacijentova se odgovornost postavlja na razinu doktorove, a preporuka o liječenju, vrsti lijeka, načinu uzimanja, dozama, rezultat je dogovora između doktora i pacijenta. Istraživanja su pokazala da čitav niz različitih čimbenika može u različitom stupnju utjecati na pacijentovu ustrajnost prema medikaciji: socioekonomski čimbenici (npr. dob, spol, zaposlenost, obiteljski status), funkcioniranje zdravstvenog sustava (npr. stupanj educiranosti zdravstvenih radnika o važnosti ustrajanja pacijenata prema propisanoj terapiji, dogovaranje doktora i pacijenata o terapiji, cijena lijeka i njegov status na listi zdravstvenog osiguranja), opće zdravstveno stanje pacijenta (npr. mentalne smetnje, invalidnost, prisutnost više kroničnih bolesti u isto vrijeme), čimbenici povezani s lijekom (npr. uzimanje više lijekova u isto vrijeme, nuspojave lijekova, dostupnost propisanog lijeka) te čimbenici koji proizlaze iz osobnosti samog pacijenta (npr. osobni stav pacijenta o lijekovima i liječenju, strah od pomisli da lijekovi izazivaju ovisnost ili da su otrovni, psihofizičko stanje pacijenta, ovisnost o alkoholu, fizička aktivnost itd).

Istraživanja su pokazala da na području Europske Unije godišnje umire oko 200 tisuća ljudi zbog neuzimanja ili nepravilnog uzimanja terapije koja im je propisana. Neustrajanost pacijenata prema propisanoj terapiji godišnje košta oko 125 milijardi eura, koliko košta liječenje komplikacija kroničnih bolesti zbog neadekvatne terapije, odnosno uzimanja lijekova. Prema različitim istraživanjima, pokazano je da se oko 30-70% pacijenata koji pate od astme ne pridržava liječničkih uputa o liječenju. Samo 28% oboljelih od dijabetesa tipa II ima potpunu kontrolu nad svojom bolesti, unatoč propisanoj medikaciji. Prema istraživanju pod nazivom CODE-2 (Troškovi dijabetesa tipa II. u Europi), ukupni troškovi liječenja za 10 milijuna ljudi koji pate od dijabetesa tipa II. u ispitivanim zemljama iznose 29 milijardi američkih dolara, što predstavlja oko 5% ukupne potrošnje lijekova u svakoj ispitanoj zemlji. Samo jedna trećina od te sume je opravdala korist !

Lijekovi su bitno doprinijeli boljoj kontroli i sprečavanju bolesti, produljenju životnog vijeka čovjeka, poboljšanju kvalitete života kroničnih bolesnika. S druge strane, točna je činjenica da lijekovi mogu biti štetni ako se nepravilno primjenjuju, krivo propisuju ili kao kemijske tvari sudjeluju u nepredvidljivim interakcijama u ljudskom organizmu. Još je slavni kemičar iz srednjeg vijeka Paracelsus rekao: Svaka tvar može biti otrov, sve ovisi o dozi.

Prije nego li se lijekovi počnu primjenjivati u općoj populaciji pacijenata, podvrgnuti su detaljnim ispitivanjima koja u prosjeku traju 10 do 14 godina, ovisno o pojedinoj tvari. Tijekom kliničkih ispitivanja ustanovi se njihova učinkovitost u pojedinim indikacijskim područjuma, djelotvorne doze, nuspojave i interakcije i započinje njihova primjena u medicinskoj praksi. Lijekovi djeluju ako su uzeti na način kako je to propisano od strane liječnika, što znači, u djelotvornoj dozi, kroz dovoljno dugo (propisano) vremensko razdoblje. Ukoliko se uzimaju u manjoj dozi od propisane i kroz kraće vremensko razdoblje od propisanog, učinak lijeka je nedovoljan ili posve izostaje, odnosno uzima li se lijek u većoj dozi od propisane ili dulje vrijeme, nego je to potrebno, štetne posljedice mogu biti brojne.

Štetne posljedice, odnosno nuspojave mogu se očitovati na gotovo svim organskim sustavima: pojave alergijskih reakcija, glavobolje, poremećaji probavnog sustava (žgaravica, napuhavanje, mučnina, poremećaji jetre i bubrega). Tako se, na primjer, pri neadekvatnoj terapiji antibioticima, povećava opasnost od stvaranja bakterijske rezistencije, a pri dugotrajnom i nekontroliranom uzimanju benzodiazepina javlja se opasnost od stvaranja ovisnosti.

S druge pak strane, nema dvojbe da pravilno uzimanje adekvatnog lijeka dovodi do boljeg općeg stanja bolesnika. Već spomenuta publikacija Svjetske zdravstvene organizacije: Adherencija prema dugotrajnoj terapiji, donosi informaciju da je ustrajnost kroničnih bolesnika prema medikaciji oko 50%. To znači da svega polovica bolesnika uzima lijekove u dozama kako su propisane. Referentni centar za farmakoepidemiologiju je tijekom 2008. godine proveo istraživanje ponašanja pacijenata prema dugotrajnoj terapiji na uzorku kroničnih bolesnika u Zagrebu. Rezultat je bio sličan onom u ostalom dijelu Europe, svega 41,7% kroničnih bolesnika uzima terapiju kako je propisano.

Tablica 1. Raspodjela ustrajnih i neustrajnih kroničnih bolesnika u Zagrebu

Kada smo iste bolesnike testirali na prisutnost različitih simptoma, koji se općenito opisuju i karakteristični su za bolesna stanja, dobili smo nedvojbeni podatak da pacijenti koji su ustrajni prema medikaciji imaju značajno manje zdravstvenih tegoba od neustrajnih pacijenata. Dakle lijekovi su djelotvorni i pomažu pacijentima da se bolje osjećaju.

Tablica 2. Raspodjela simptoma bolesti kod ustrajnih i neustrajnih kroničnih bolesnika u Zagrebu

Koji su razlozi neustrajanosti pacijenta prema medikaciji?

U već spomenutom istraživanju ponudili smo pacijentima 16 tipičnih razloga za izostavljanje lijeka ili pojedinih doza iz propisane sheme liječenja. Dobili smo podatke da su zaboravljivost, odsutnost od kuće (pacijenti ne nose lijekove sa sobom), nedostatak lijeka (kronični bolesnici ne obnavljaju recepte na vrijeme), vodeći razlozi neustrajnosti kod većine bolesnika, bez obzira na dob, obrazovanje, spol ili čak vrstu bolesti od koje se liječe.

Tablica 3. Razlozi neustrajnosti prema medikaciji kroničnih bolesnika u Zagrebu

Prva tri najčešća razloga neustrajnosti posljedica su pacijentovog ponašanja i odgovornosti. Organizirati podsjetnik (npr. alarm na mobitelu, bilješka na kalendaru ili slično) u borbi protiv zaboravljivosti, nositi u osobnim stvarima dnevnu dozu lijeka i na vrijeme obnoviti recept, jednostavni su postupci, a višestruko isplativi. Već smo pokazali podatke da se ustrajni pacijenti bolje osjećaju, a osim toga liječena bolest će sporije napredovati i pacijent će imati puno manje komplikacija (npr hipertoničari neće doživjeti srčani ili moždani udar ako budu ustrajni prema medikaciji). Naravno da to nisu jedini razlozi neustrajnosti pacijenata, neki su vezani uz odnos doktor-pacijent.

Pacijenti se žale na shemu doziranja koja nije prilagođena, na više lijekova koje istovremeno uzimaju pa to izaziva različite poteškoće, na često mijenje terapije od strane liječnika (na to se osobito žale hipertoničari). Također se vidi da neki razlozi neustrajnosti počivaju na nedovoljnoj informiranosti pacijenata: strah od nuspojava lijekova, štetnog djelovanja, strah od ovisnosti. Očigledno je da bi bolja informiranost poboljšala ustrajno ponašanje pacijenta, no za to je odgovoran doktor, ali i pacijent. Pacijent ne smije izići iz ordinacije s receptom ako mu nije jasno kako propisani lijek djeluje, koje se potencijalne opasnosti i kako se one često javljaju, koja je shema doziranja i kako će je ukomponirati u svoje dnevne obveze. Na izravno pitanje pacijentu jeste li sigurni da ćete moći uzimati lijekove na preporučeni način, 94,8% ustrajnih je odgovorilo pozitivno, ali i 91,9% neustrajnih. Na pitanje mislite li da će lijek pozitivno utjecati na ishod bolesti, 96,2% ustrajnih odgovorilo je pozitivno, ali i 91,9% neustrajnih. Zaključak je da ogroman broj bolesnika ima pozitivan stav prema medikaciji, ali dugotrajno ponašanje zbog navedenih činjenica postaje devijantno. Važno je biti svjestan rizika devijantnog ponašanja prema uzimanju propisane terapije i uz pomoć doktora otkloniti razloge za neustrajno ponašanje.

Koja je uloga ljekarnika u ponašanju pacijenta prema uzimanju propisane terapije?

Postavili smo osam istih pitanja zagrebačkim ljekarnicima i kroničnim bolesnicima.

Tablica 4. Odnos pacijenata i ljekarnika kroz odgovore na ista pitanja u Zagrebu

1. pacijent tvrdi da mu ljekarnik uvijek postavi to pitanje
2. ljekarnik tvrdi da je pacijentu uvijek postavio to pitanje

Čak u pet od osam odgovora stavovi pacijenata i ljekarnika su oprečni! Pacijenti se slažu s činjenicama da ih ljekarnici uvijek pitaju da li im je prvi put propisan traženi lijek te ih savjetuju o nuspojavama. Ali smatraju da bi ljekarnici više pažnje mogli posvetiti savjetovanju o načinu uzimanja lijekova i interakcijama s drugim lijekovima, osobito onima koji se kupuju bez recepta. Očigledno bi se odnos ljekarnika i pacijenta mogao unaprijediti, odnosno ljekarnik bi mogao značajno pomoći u procesu povećanja ustrajnosti pacijenata prema propisanoj medikaciji.

Što možemo zaključiti iz do sada navedenog?