U novije se vrijeme prihvaća činjenica da mentalno i tjelesno zdravlje ne egzistiraju potpuno neovisno jedno o drugom te da u istoj osobi istovremeno mogu, u različitim omjerima, postojati i zdravlje i bolest koji će ovisiti, između ostalog, i o ponašanju te osobe.

Postoji veliki broj interakcija tjelesnog i psihičkog te o svakoj od njih dijagnostičar i terapeut moraju voditi računa žele li na adekvatan način pomoći pacijentu/klijentu. Danas uglavnom prevladava shvaćanje o cjelovitosti ljudskoga zdravlja jer je teško odvojiti fizički, mentalni i socijalni aspekt zdravlja.

Kao jedna od važnijih povezanosti navodi se povezanost psiholoških čimbenika s kardiovaskularnim bolestima (KVB); one spadaju u kategoriju onih bolesti kod kojih presudan utjecaj imaju upravo psihološki faktori. Psihokardiologija, sa znanstvenog stajališta, tumači povezanost srca i uma proučavanjem utjecaja bioloških, genetičkih, psiholoških i socijalnih varijabli.

Za kardiovaskularnu medicinu iznimno je važno shvatiti da je bolest više od pukog zbroja njezinih dijelova, što je zapravo u potpunosti odraz bio-psiho-socijalnog modela koji se danas uspješno u praksi koristi na odjelu kardiologije u Medicinskom Centru Erasmus u Rotterdamu, gdje je ovakvo integrativno razumijevanje kardiologije potaknulo praktičnu potrebu za standardiziranim upitnicima koji bi kardiolozima mogli pružiti kvantificirane informacije o psihološkom stanju kardijalnih bolesnika. Svrha je kardijalne psihologije identificirati psihosocijalne rizične čimbenike za razvoj KVB-a i promjene životnog stila koje mogu pomoći u prevenciji i liječenju srčanih bolesti.

Bilić navodi kako spoznaje psihosomatske medicine, psihijatrije, medicinske psihologije i psihoanalize ukazuju na blisku vezanost kardiovaskularnog sustava i psiholoških čimbenika, te kako te spoznaje još uvijek nisu dovoljno integrirane u biomedicinski model edukacije i liječenja kardiovaskularnih bolesti. Smatra da se u praktičnom radu često zanemaruje povezanost tih bolesti s psihom i emocijama.

Psihološki rizični čimbenici u nastanku kardiovaskularnih bolesti

Pokazalo se da su klasični rizični čimbenici, kao što su pušenje, šećerna bolest, hipertenzija i hiperlipoproteinemija, prisutni samo u oko polovice bolesnika s koronarnom bolešću, stoga se velik broj istraživanja usmjerio na otkrivanje psiholoških čimbenika. Svakodnevni stres, negativne emocije i moderan način života mogu biti okidač za nastanak akutnih koronarnih zbivanja, kao što su ishemija miokarda, akutni koronarni sindrom, kardijalne aritmije ili iznenadne smrti. Često se prediktorima koronarne bolesti (sociokulturni i međuljudski) smatraju još i obiteljski problemi, manjak podrške bračnog partnera i socijalna izolacija, a dokazano je i da određena psihološka stanja i crte, kao što su depresija, anksioznost, hostilnost također predstavljaju rizične čimbenike u razvoju koronarne bolesti (6). Izloženost stresorima izaziva lučenje adrenalina, noradrenalina i drugih hormona stresa, ubrzani rad srca i izrazite promjene u vrijednosti krvnog tlaka.

Ponovljeni stresori neprestano stimuliraju srčanu aktivnost, dolazi do naprezanja i umaranja kardiovaskularnog sustava te se kao posljedica javlja povišeni krvni tlak. Dodatno se kao važni čimbenici ističu akutni stresori – žalovanje, oružani napad, prirodne katastrofe, itd., dok uloga kroničnih stresora još uvijek nije jasno istražena. Negativnim se pokazao nizak socioekonomski status i stres na poslu, a dokazan je i utjecaj socijalne izolacije i nedostatka socijalne podrške.

Psihološki rizični čimbenici mogu utjecati na biološko funkcioniranje na više načina. Primjerice, postoji mogućnost da stilovi suočavanja s bolešću utječu na stil života osobe i njezin odnos prema zdravlju. Ako osoba izbjegava prihvatiti i priznati postojanje bolesti, može biti suzdržana prema prihvaćanju režima liječenja. Dakle, osoba koja poriče ozbiljnost svoje bolesti često se ne pridržava preporučenog liječenja.

Istraživanja također potvrđuju da koronarni sindrom može posljedično dovesti do razvoja različitih psihičkih poremećaja. Istraživanje Europskog društva za kardiologiju (European Society of Cardiology) iz 2014. tvrdi da su žene podložnije razvoju anksioznosti i depresije nakon preboljelog infarkta miokarda u odnosu na muškarce, a da bi bolesnici s depresijom mogli biti pod povećanim rizikom za smrtni ishod unutar šest mjeseci od infarkta miokarda.

Kod bolesnika s koronarnom bolešću u psihološko-psihoanalitičkom smislu, a prema rezultatima Bilića i sur., smatra se da je superego, kao važan čimbenik izgradnje karaktera i ponašanja osobe, kod značajnog broja oboljelih od koronarne bolesti strog te kao takav potiče stresan i radoholičarski način života i otežava relaksaciju.

Tipovi ličnosti

Želeći istražiti povezanost između tipova ličnosti i sklonosti određenim bolestima, kardiolozi Friedman i Roseman su pedesetih godina 20.st. opisali A i B tipove ličnosti, povezane s kardiovaskularnim oboljenjima. Istraživanje tih autora pokazalo je da osobe tipa A ličnosti imaj dvostruko veći rizik od obolijevanja od srčanih bolesti.

Osobe tipa A karakteriziraju visoke ambicije, prezaposlenost, višestruke aktivnosti, kompetitivnost, nestrpljivost, brz tempo života. Često su svadljivi, kritični i netolerantni prema drugima. Takve njihove osobine dovode do većih povećanja kateholamina, krvnog tlaka i srčane frekvencije. Ljudi tipa A ličnosti imaju povećan tlak krvi kroz mišiće, povišenu razinu adrenalina, noradrenalina i kortizola prilikom rješavanja problema. Pokazalo se da ličnost A tipa udvostručuje rizik koronarne bolesti i prediktor je iznenadne koronarne smrti.

Suprotno tome, tip B ličnosti karakterizira opuštenost, smirenost i strpljivost. Osobe Tipa B opuštene su, prijateljski nastrojene, neopterećene razmišljanjem o žurbi i rokovima, strpljive i pozitivno orijentirane prema izvršavanju zadataka te općenito imaju optimističan pogled na svijet.

S vremenom je ustanovljeno postojanje i tipa D ličnosti, koji je također povezan sa srčanim bolestima. Ovaj tip karakterizira negativna afektivnost (uključujući brigu, razdražljivost i sl.) te tendencija potiskivanja negativnih emocija, tj. socijalna inhibicija. Takve osobe imaju još i povišen rizik od depresije, vitalne iscrpljenosti i socijalne otuđenosti. Pedersen i Denollet (9) tvrde da osobe koje iskazuju ponašanje sukladno s Tipom D imaju lošiju prognozu: u ovoj skupini veća je smrtnost i ponavljanje srčanog udara nakon prvotne bolesti.

Pozitivne emocije

Znanstvenici, koji proučavaju učinak pozitivnih emocija, dokazali su da nas njegovanje pozitivnih emocija može promijeniti na staničnoj razini i zapravo nas oblikuje onakvima kakvi jesmo. Pozitivne emocije mogu dovesti do ekspanzivnog ponašanja i djelovanja koje, nakon nekog vremena, dovodi do trajne emocionalne otpornosti, sreće i smislenih društvenih odnosa. Takve emocije donose prednosti za osobe koje pate od kardiovaskularnih bolesti poput nižeg krvnog tlaka, smanjenog rizika od nastanka kardiovaskularnih bolesti te pridonose bržem oporavku od kardiovaskularnog stresa.

Znanstvenici ističu da čak i apstraktne pozitivne emocije, kao što su nada i znatiželja, pružaju prednosti koje štite od nastanka bolesti kao što su visok krvni tlak i dijabetes.

DEPRESIJA I ANKSIOZNOST

Istraživanja su pokazala kako je depresija tri puta češća u bolesnika nakon proživljenoga infarkta miokarda, nego u općoj populaciji te da se u polovice bolesnika depresija razvila već tijekom prvog mjeseca nakon infarkta (10). Depresija nije kratkotrajno neraspoloženje nakon neuspjeha, gubitka ili otklon u raspoloženju u okviru reakcije na stres, koje traje nekoliko sati ili dana, ali bez značajnih promjena u svakodnevnom funkcioniranju. Depresivno raspoloženje podrazumijeva trajanje sniženog raspoloženja duže od dva tjedna, praćenog pojavom negativnih misli, pesimizma, osjećaja niske fizičke energije, smanjene motivacije i gubitka osjećaja uživanja u aktivnostima koje su osobu ranije veselile i zanimale. Upravo razvoj depresije karakteriziraju promjene u ponašanju i ostali depresivni simptomi koji pokazuju stabilnost u vremenu.

Somatski simptomi koji se javljaju, kao što su osjećaj umora, nesanica, gubitak apetita i tjelesne težine, pogoršavat će opće tjelesno stanje u osoba s kardiovaskularnom bolesti, dok će kognitivni simptomi (poteškoće u koncentraciji, usporenost) otežavati suradljivost u liječenju. Psihološki simptomi, kao što je sniženo raspoloženje, osjećaj bezvrijednosti i suicidalnost bitno će utjecati na otpor prema mjerama rehabilitacije i promjenama životnog stila koje su nužne kako bi se prevenirala ponovna akutna koronarna bolest odnosno polučili povoljniji ishodi u liječenju kardiovaskularnih bolesnika.

Prema Gucku i sur. depresivnost je prediktor pojave kardiovaskularne bolesti, prediktor za ponovni koronarni incident te ukupne smrtnosti kod koronarnih bolesnika. Oko 65% pacijenata s akutnim srčanim infarktom ima depresivne simptome, a veliki depresivni poremećaj razvije njih 15-22%. Depresija je neovisan čimbenik rizika za razvoj KVB i mortalitet KVB i u do tada zdravih osoba. Osobe koje su depresivne i pate od KVB imaju 3,5 puta veći rizik od smrti nego osobe s KVB bez depresije. Depresija je ključni psihološki čimbenik za oporavak bolesnika s infarktom u smislu da je povezana s lošijom prognozom kod onih bolesnika s već postojećom kardiovaskularnom bolesti te u osoba starije životne dobi. Niz istraživača također je potvrdilo povezanost depresije i napredovanja kardiovaskularne bolesti. Nedavno je pokazano da osobe s težom depresijom imaju češće lošiji nalaz koronarografije.

Depresija nije normalna reakcija na bolest i stres već ozbiljna bolest koju je potrebno liječiti bilo kad se pojavi. Rana i pravodobna dijagnoza depresije omogućava adekvatan sveobuhvatni tretman u smislu uvođenja antidepresiva, psihoterapije kao i drugih psiholoških tretmana. U tom smislu National Institute for Health and Care Excellence (NICE) u kolovozu/2003 preporučio je da se dijagnoza depresije razmotri za sve bolesnike sa srčanim zatajenjem . Ukoliko se depresivnost pojavila nakon srčanog zatajenja i simptomi su se povukli nakon stabilizacije srčane funkcije nije nužan daljnji tretman depresivnosti. Kod bolesnika s evidentnim komorbiditetom kardiovaskularne bolesti i depresije preporuča se liječenje depresije u odraslih prema važećim smjernicama (NICE 90) (14) odnosno specifičnim smjernicama koje su razrađene za osobe s kroničnim tjelesnim zdravstvenim stanjima (NICE 91).

Posebno je važan pravilan izbor antidepresiva pri liječenju depresije u srčanih bolesnika. Prvi izbor čine antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora povratne pohrane serotonina (SIPPS) uz oprez od mogućih interakcija s drugim lijekovima. Napose istodobna primjena acetilsalicilne kiseline i navedenih antidepresiva povećava rizik od krvarenja iz gastrointestinalnog sustava. Nadalje, neki od antidepresiva (npr. fluvoksamin) ulaze u interakciju s oralnim antikoagulansom i mogu značajno utjecati na parametre koagulacije. Preporuka je u tim slučajevima provoditi antidepresivno liječenje sertalinom ili mirtazapinom. Zbog učinaka na provođenje impulsa u srcu, triciklički antidepresivi se kod srčanih bolesnika nikako ne preporučuju.

Premda antidepresivi učinkovito djeluju na depresivne simptome njihova upotreba kod liječenja kardiovaskularnih bolesnika bila je dvojbena. Meta-analiza članaka o učinkovitosti antidepresiva skupine SIPPS-a u bazama podataka Medline, EMBASE, PsycINFO, Cochrane pokazala je da je liječenje antidepresivima povezano sa značajnim smanjenjem učestalosti ponovnog bolničkog liječenja zbog pogoršanja KVB i smanjenjem mortaliteta (16). Neki istraživači opovrgavaju navedene rezultate, premda se slažu da antidepresivno liječenje utječe na suradljivost u liječenju i na kvalitetu života.

Psihološki tretman depresivnost nije manje važan i nužno je kroz psihoterapiju baviti se negativnim mislima, sniženom fizičkom aktivnosti, poteškoćama u kontroli snažnih emocija. Osobe s kardiovaskularnim bolestima nerijetko imaju od ranije nerazriješene životne različite gubitke, komplicirana žalovanja, bore se s osjećajem ljutnje što ih dodatno iscrpljuje. Pronalaženje novog načina suočavanja s negativnim mislima i jakim emocijama je koristan kako za ublažavanje depresivnosti tako i za kontrolu anksioznosti. Važno je postaviti realistične ciljeve u tretmanu, uključiti mehanizme brige za vlastito zdravlje poticati redovito vježbanje i bavljenje aktivnostima koje ih zanimaju i vesele pa i kada nisu za to raspoloženi i motivirani. Neki istraživači smatraju da se najbolji učinci u liječenju depresije u osoba s KVB postižu adekvatnim izborom antidepresiva uz kognitivno-bihevioralnu psihoterapiju.

Malo je studija proučavalo učinak anksioznosti ili anksioznosti u kombinaciji s depresijom na srčane bolesnike. Poznato je da je anksioznost ili tjeskoba često prvi simptom koji prati prekordijalnu bol kod ishemičke bolesti srca. Bol uzrokuje pojavu anksioznosti, a anksioznost potom pojačava bol. Tjeskoba može poprimiti tolike razmjere da doseže razinu paničnih ataka tipičnih za panični poremećaj i prevazilazi kriterije anksioznog poremećaja vezanog uz somatsku bolest. Prema mišljenju stručnjaka anksioznost može povećati upalnu komponentu u tijelu i povisiti krvni tlak. Značajna je razlika između muškaraca i žena te je pokazana veća stopa pojavnost anksioznosti, ali i depresije u žena nego u muškaraca nakon srčanog infarkta. Također je pokazano da psihoterapija, uz razvijanje tehnika opuštanja i suočavanja s boli kod ishemičke bolesti srca kod žena značajno ublažava autoagresivnost i smanjuje unutrašnju napetost.

Dva su različita aspekta anksioznosti odnosno osjećaja straha u odsutnosti izravne prijetnje: a) anksioznost kao emocionalno stanje prolaznog karaktera; 2) anksioznost kao crta ličnosti gdje osoba učestalo doživljava anksioznost, posebice u stresnim situacijama.

Simptomi koji se javljaju kod anksioznosti ili pak u napadu panike podudaraju se djelomice sa simptomima kod akutnog infarkta srca. Potreban je veliki oprez da se osobama koje su anksiozne ne postavi pogrešna dijagnoza kardiovaskularne bolesti odnosno da se KVB ne prepozna zbog preplavljujuće anksioznosti u prvom planu. Nužno je prepoznavanje psiholoških simptoma kod akutnih kardiovaskularnih incidenata te razlikovanje koliko je pogoršanje KVB percipirano pojačanom anksioznost i reakcijom na stres. U pravilu većina istraživača prati depresivnost i anksioznost zajedno kod KVB ili se anksioznost prepoznaje kao čimbenik rizika za KVB i povezana je s trajnim doživljajem stresa i negativnih emocija koje su prepoznate i u okviru tipa ličnosti D.

Stoga bi srčane bolesnike sa simptomima anksioznosti i depresije trebalo pomno pratiti, a idealno bi bilo kada bi im osim psihofarmakološkog liječenja postale dostupne i druge metode poput tehnika suočavanja sa stresom, kontrola anksioznosti kroz tehnike disanja, mišićne relaksacije, autogeni trening, kognitivno-bihevioralna terapija (koja može pomoći da bolesnici promijene svoje osjećaje i ponašanje) kako bi se prevenirala pogoršanja KVB. Posebno je važna psihološka pomoć u uspostavljanju i zadržavanju zdravijih stilova života kroz kontrolu prehrane, neposustajanje od fizičke aktivnosti, nepušenje.