Kardiovaskularne bolesti (KVB) su bolesti srca i krvožilnog sustava. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije KVB su vodeći uzrok smrti u svijetu. U 2012. godini je u svijetu umrlo 17.5 milijuna ljudi od KVB-a. Od toga ih je 7.4 milijuna umrlo od koronarne bolesti srca, a 6.7 milijuna od inzulta.

Primarna prevencija KVB-a se odnosi na mjere koje se poduzimaju u cilju sprečavanja nastanka KVB-a, dakle prije nego što bolest nastane. Sekundarna prevencija sprječava daljnje komplikacije KVB-a nakon što se bolest već pojavila jer je kod tih bolesnika prisutan veliki rizik nepovoljnih događaja i smrti. Sekundarna prevencija KVB-a uključuje nefarmakološke mjere, farmakološko liječenje i moguću revaskularizaciju miokarda.

Nefarmakološke mjere se odnose na usvajanje zdravijeg načina življenja, a uključuju: prestanak pušenja, umjereno konzumiranje alkohola, odgovarajuću prehranu (bez suvišnih masnoća, s dosta vlakana, smanjeni unos jednostavnih i rafiniranih ugljikohidrata (šećer, slatkiši i značajno ograničenje unosa soli), reguliranje tjelesne težine, tjelesnu aktivnost te izbjegavanje stresa.

U farmakološkom liječenju kao mjeri sekundarne prevencije KVB-a se koriste antiagregacijski lijekovi, beta-blokatori, inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima te hipolipemici.

Antiagregacijska terapija

Antiagregacijski lijekovi sprečavaju agregaciju trombocita (međusobno povezivanje trombocita) čime sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka.

Oralni antiagregacijski lijekovi koji se koriste u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti srca su neselektivni inhibitori ciklooksigenaze (acetilsalicilna kiselina) i antagonisti trombocitnih ADP-receptora, tijanopiridini (klopidogrel). Antagonisti vitamina K (vidi antikoagulansi) se propisuju samo u posebnim situacijama (npr. mehanički srčani zalisci, atrijska fibrilacija, tromboembolijske bolesti).

Acetilsalicilna kiselina inhibira sintezu tromboksana. Tromboksan ima ulogu u aktivaciji novih trombocita i povećanju njihove agregacije prilikom zgrušavanja krvi te ima vazokonstriktivna svojstva čime povisuje arterijski krvni tlak. Inhibicija tromboksana je ireverzibilna i traje u trombocitu do kraja njegova postojanja (do deset dana). Početna doza acetilsalicilne kiseline u sekundarnoj prevenciji KVB-a je 75 do 100 mg na dan. Kontraindikacije za primjenu acetilsalicilne kiseline su preosjetljivost na djelatnu tvar, primjena kod bolesnika koji su imali astmatske napade nakon primjene salicilata, odnosno tvari sa sličnim djelovanjem (posebice nesteroidni protuupalni lijekovi), kod aktivnog čira u probavnom sustavu, kod povećane sklonosti krvarenjima, kod teškog zatajenja bubrega ili jetre, kod teškog zatajenja srca, kod bolesnika koji uzimaju metotreksat u dozi od 15 mg/tjedan ili više te u posljednjem mjesecu trudnoće (primjena tijekom prvog i drugog tromjesečja trudnoće dozvoljena je samo ako je izričito potrebno na preporuku liječnika).

Zbog inhibitornog učinka na agregaciju trombocita, koji traje do nekoliko dana nakon primjene, acetilsalicilna kiselina može dovesti do povećanog rizika od krvarenja, osobito tijekom kirurškog zahvata i nakon njega (čak i kod manjih kirurških zahvata, npr. stomatoloških zahvata poput vađenja zuba). U navedenom slučaju može biti potreban privremeni prekid liječenja. U sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti srca, acetilsalicilna kiselina u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom smanjuje ponovne koronarne događaje za 46%, a u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris za 33%.

Klopidogrel je najpoznatiji antagonist trombocitnih ADP receptora. Klopidogrel ireverzibilno inhibira vezanje ADP-a na receptore na trombocitima. Time sprječava agregaciju trombocita. Klopidogrel se koristi kao zamjena za acetilsalicilnu kiselinu u slučaju nuspojava i kontraindikacija. Uobičajena dnevna doza je 75 mg. Kontraindikacije za primjenu klopidogrela su preosjetljivost na djelatnu tvar, teško oštećenje funkcije jetre te aktivno patološko krvarenje, poput peptičkog ulkusa ili intrakranijalnog krvarenja.

Bolesnici moraju obavijestiti liječnika i stomatologa o uzimanju klopidogrela prije nego se planira bilo kakav kirurški zahvat. Prasugrel i tikagrelor su dva novija antagonista ADP-receptora. Dvojna antiagregacijska terapija aceilsalicilnom kiselinom i klopidogrelom u trajanju do jedne godine opravdana je nakon akutnog koronarnog sindroma te nakon perkutane koronarne intervencije.

Beta blokatori

Beta blokatori blokiraju učinak adrenalina i noradrenalina na beta adrenergičke receptore u tijelu. Postoje tri tipa beta adrenergičkih receptora: beta-1 receptori koji se nalaze uglavnom u srcu, beta-2 receptore koji su smješteni po cijelom tijelu ali uglavnom u glatkim mišićima bronha i krvnih žila. Beta-3 receptori manje su istraženi.

Aktivacija beta-1 receptora adrenalinom pojačava brzinu rada srca i krvni tlak te srce troši više kisika. Lijekovi koji blokiraju ove receptore zato imaju suprotni učinak – oni usporavaju brzinu rada srca i snižavaju krvni tlak te se stoga koriste u stanjima kada srce ne može doći do dovoljno kisika. Aktivacijom beta-2 receptora između ostalog dolazi do širenja krvnih žila u skeletalnim mišićima i širenja bronhija. Blokadom beta-2 receptora dolazi do suprotnih učinaka u spomenutim organima.

Beta blokatore razlikujemo prema tome blokiraju li beta-1 ili beta-2 receptore. Ako blokiraju i jednu i drugu skupinu receptora tada ih nazivamo neselektivni beta blokatori. Takvi blokatori imaju posebno široki spektar djelovanja na brojne organe i organske sustave, ali često i brojne neželjene nuspojave. Neselektivni beta blokatori su oksprenolol, propranolol i sotalol.

Neselektivni beta blokatori ne bi se trebali koristiti u pacijenata s astmom ili bilo kojom reaktivnom dišnom bolešću. Primjerice, ako pacijenti koji pate od astme uzmu neselektivne beta blokatore tada može doći do napadaja astme. Naime, beta-2 receptori sudjeluju u mehanizmu opuštanja bronhija. Ako su blokirani tada ne može doći do opuštanja bronhija. Selektivni beta blokatori primarno blokiraju na beta-1 receptore, dok beta-2 receptori ostaju slobodni. Time se djeluje samo na srce, dok funkcija ostalih organskih sustava ne biva promijenjena. Selektivni beta blokatori su atenolol, metoprolol i bisoprolol. U bolesnika s astmom ili nekom drugom reaktivnom dišnom bolešću potreban je oprez prilikom primjene beta-1 selektivnih blokatora.

Beta blokatori su optimalan izbor u većini oblika angine pektoris, u postinfarktnih bolesnika, u zatajivanju srca te u bolesnika s tahiaritmijama.

Inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima
(ACE inhibitori)

Lijekovi iz ove grupe inhnibiraju angiotenzin konvertirajući enzim (ACE) čime se smanjuje konverzija angiotenzina I u angiotenzin II (angiotenzin II je vazokonstriktor). Također koče razgradnju bradikinina koji je jaki vazodilatator. Stoga ACE inhibitori djeluju na način da snižavaju krvni tlak smanjujući nastajanje jakog vazokonstriktora (angiotenzin II) i smanjujući razgradnju jakog vazodilatatora (bradikinina). Naime, širenje krvnih žila dovodi do pada otpora protjecanju krvi i posljedičnog pada krvnog tlaka. ACE inhibitori snižavaju arterijski otpor protjecanju krvi i povećavaju venski kapacitet, povećavaju srčani minutni volumen i srčani indeks, snižavaju bubrežno-vaskularni otpor te vode povećavanju izlučivanja natrijeva klorida u urin.

ACE inhibitori se koriste u prevenciji kardiovaskularnih bolesti, kod kongestivnog zatajenja srca, hipertenzije, poremećaja lijevog ventrikula i prevencije zatajenja bubrega u šećernoj bolesti. U ovu skupinu lijekova spadaju: enalapril, fosinopril, lizinopril, trandolapril, perindopril, perindoprilarginin, ramipril, cilazapril, kvinapril i zofenopril. U bolesnika liječenih ACE inhibitorima zabilježen je angioedem. U slučaju pojave angioedema, liječenje treba odmah prekinuti te je potrebno odmah uvesti hitnu terapiju. Prilikom uporabe ACE inhibitora može se javiti kašalj. Karakterističan je suhi, neproduktivni, trajni kašalj koji nestaje tek s prekidom terapije.

Statini Statini su skupina lijekova koji smanjuju razinu kolesterola u krvi. Djeluju na način da blokiraju enzim HMG-CoA reduktazu koji sudjeluje u sintezi kolesterola. Iako je dijeta neizostavan dio sekundarne prevencije KVB-a, terapija statinima se preporuča svim bolesnicima s koronarnom bolesti srca. Veliki broj studija primarne i sekundarne prevencije je pokazao linearnu povezanost između razine LDL-kolesterola i kardiovaskularnog rizika te povoljan terapijski učinak statina i strategije „niže je bolje“. U ovu skupinu lijekova spadaju fluvastatin, sinvastatin, atorvastatin i rosuvastatin. Statini, ovisno o predstavniku i dozi, snižavaju ukupni kolesterol za 20 do 45%, LDL-kolesterol za 18 do 55%, uz dodatno smanjenje triglicerida 7 do 30% i blago povećanje HDL-kolesterola za 4 do 9%.

Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije u sekundarnoj prevenciji KVB-a preporučuju vrijednosti ukupnog kolesterola manje od 4.0 mmol/l, a LDL-kolesterola manje od 2.0 mmol/l ili smanjenje ukupnog kolesterola za 25%, a LDL-kolesterola za 30%. Kontraindikacije za primjenu statina su preosjetljivost na djelatnu tvar, aktivna bolest jetre ili nerazjašnjene trajno povećane vrijednosti serumskih transaminaza, trudnoća i dojenje. Statini katkad mogu izazvati ozbiljno stanje razgradnje mišića (rabdomioliza) koje može dovesti do oštećenja bubrega. Postoje određeni lijekovi koji mogu promijeniti učinak statina ili se njihov učinak može promijeniti uzimanjem statina.

Ovakva vrsta interakcije može dovesti do smanjenog učinka jednog ili obaju lijekova. U suprotnom slučaju može doći i do povećanja rizika ili izraženosti nuspojava. Statini ulaze u interakcije s određenim lijekovima protiv gljivičnih oboljenja (itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, vorikonazol), s makrolidnim antibioticima (eritromicin, klaritromicin), s nekim lijekovima koji se koriste u liječenju infekcija s HIV-om (boceprevir, telaprevir, nafazodon), s imunosupresivom ciklosporinom, s drugim lijekovima za snižavanje masnoća u krvi (gemfibrozil), s blokatorima kalcijevih kanala koji se koriste za snižavanje povišenog krvnog tlaka (amlodipin, diltiazem), s lijekovima za regulaciju srčanog ritma (digoksin, verapamil, amioradon) i s antikoagulansima (varfarin). Za vrijeme uzimanja statina treba izbjegavati sok od grejpa.

Arterijska hipertenzija je vodeći čimbenik kardiovaskularnog rizika, s visokom prevalencijom od preko 50% u koronarnih bolesnika. Stoga je u bolesnika s KVB-om potrebno održavati vrijednosti tlaka ispod 130/80 mm Hg. Hipertenziju koronarnih bolesnika preporuča se liječiti kombinacijom beta blokatora i ACE inhibitora, a u slučajevima neodgovarajuće kontrole tlaka, kao i slučajevima kada se ove dvije skupine lijekova ne mogu davati, daju se drugi antihipertenzivi.

Nema dovoljno dokaza da omega-3 masne kiseline imaju povoljan učinak u smanjenju smrtnosti nakon infarkta miokarda. Meta analiza 14 randomiziranih, dvostruko slijepih, placebo kontroliranih studija provedena 2012. godine nije pokazala smanjenje ukupnog broja kardiovaskularnih incidenata u bolesnika s KVB-om. Ipak NICE (National Institute for Health and Care Excellence) smjernice preporučuju unošenje omega-3 masnih kiselina odgovarajućom dijetom (dva puta tjedno konzumirati ribu, od toga barem jedanput plavu ribu).

U svakog koronarnog bolesnika pored opisanih nefarmakoloških i farmakoloških metoda sekundarne prevencije, treba razmotriti potrebu za revaskularizacijom miokarda, a konačnu odluku o tome donose intervencijski kardiolog i kardiokirurg.

Uspješna provedba primarnih i sekundarnih mjera prevencije smanjuje prijevremenu smrtnost i invalidnost od kardiovaskularnih bolesti za 50% te poboljšanje kvalitete života i smanjenu potrebu za ponovnim zahvatima.