pacijenT

Rubrika „Pacijent“, namijenjena je građanima, kao vodič kroz labirint zakona i propisa na kojima se temelji zdravstveni sustav Republike Hrvatske.

PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Doc. dr. sc. Danijela Štimac, spec. javnog zdravstva
Zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“

Zdravstvenu zaštitu tražimo najčešće kada smo bolesni. U takvoj situaciji, jedino što imamo na umu jest želja za ozdravljenjem i spremni smo na sve kako bi se zdravlje vratilo. Zdravstveno osoblje, poglavito liječnici, tada nam se čine svemogućima, spasiteljima, osobama u čije ruke stavljamo svoju sudbinu i na čiju se milost i nemilost predajemo, poslušno prihvaćajući sve što nam se na putu do potencijalnog ozdravljenja nudi i daje. Ukoliko naša očekivanja budu ispunjena, osjećamo nemjerljivu zahvalnost koju smo često spremni i pretjerano i neadekvatno nagraditi. S druge strane, ukoliko ne naiđemo na očekivanu reakciju zdravstvenog osoblja te ne dobijemo uslugu koju smo mislili da imamo pravo dobiti, osjećamo povrijeđenost, razočaranje, gnjev i spremni smo osuditi cijeli sustav.

Ono što nam može pomoći da izbjegnemo pretjerano emocionalne reakcije kada je zdravstveni sustav u pitanju jest shvaćanje da pružanje bilo koje zdravstvene usluge, a poglavito liječenje nije odnos u kojemu pacijent ovisi o liječniku, već partnerski odnos, u kojem međusobnom suradnjom, povjerenjem i razumijevanjem pružatelji i korisnici zdravstvenih usluga dolaze zajedno do najboljih mogućih rezultata. Naša su očekivanja i naše frustracije zdravstvenim sustavom vrlo često rezultat nepoznavanja sustava kojega smo korisnici i osiguranici. Zapitajmo se da li znamo koja to mi prava imamo u traženju zdravstvenih usluga. Znamo li što sve možemo tražiti i dobiti na temelju zdravstvenog osiguranja? Znamo li kome se možemo žaliti u slučaju da smatramo da smo nepravedno zakinuti u dobivanju zdravstvene skrbi?

Rubrika „Pacijent“, namijenjena je građanima, kao vodič kroz labirint zakona i propisa na kojima se temelji zdravstveni sustav Republike Hrvatske.

U ovom broju, namjera nam je upoznati građane s pravima koja dobivaju time što su korisnici obveznog zdravstvenog osiguranja.

Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja definirana su Pravilnikom o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" broj 67/09.) te njegovim izmjenama i dopunama objavljenim u "Narodnim novinama" broj 116/09., 4/10., 13/10., 88/10., 131/10., 1/11. i 87/11.) u kojima je naznačeno vrijeme njihovog stupanja na snagu.

Ovim Pravilnikom, u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, uređuju se prava osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz obveznog zdravstvenog osiguranja, uvjeti i način njihovog ostvarivanja te obveze osiguranih osoba u ostvarivanju tih prava.

Osiguranom osobom smatra se osoba kojoj je na način propisan Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda utvrđen status osiguranika, odnosno osigurane osobe.

Osiguranoj osobi osiguravaju se prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u opsegu, na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, drugim propisima, ovim Pravilnikom te drugim općim aktima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. U ovome broju posvetit ćemo pažnju pravu na zdravstvenu zaštitu i, u okviru ostvarivanja ovoga prava, pravima koja osiguranik ostvaruje na primarnoj razini zdravstvene zaštite.

U sljedećim brojevima, objasnit ćemo prava iz specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite te ostala prava koja osiguranici ostvaruju.

Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja su sljedeća:

Pravo na zdravstvenu zaštitu

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama, kod zdravstvenih radnika privatne prakse i kod isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala s kojima je HZZO sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, odnosno ugovor o izradi, isporuci i popravku ortopedskih i drugih pomagala.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu pod uvjetima, u opsegu i na način propisan općim aktom HZZO-a. Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na teret sredstava HZZO-a na osnovi važeće zdravstvene iskaznice, odnosno na osnovi ovjerene kopije prijave. Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva HZZO-a ako osigurana osoba tu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod ugovornih subjekata HZZO-a na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, Pravilnikom i drugim općim aktima HZZO-a.

Osigurana osoba obvezna je prilikom korištenja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite neposredno ili putem dopunskog zdravstvenog osiguranja na koje se osigurala u skladu sa Zakonom o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

(1) Propisano sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite naplaćuju neposredno osiguranoj osobi ugovorni subjekti HZZO-a. (2) Ugovorni subjekti HZZO-a obvezni su osiguranoj osobi prilikom naplate sudjelovanja izdati potvrdu čiji je oblik i sadržaj propisan općim aktima HZZO-a o ugovaranju zdravstvene zaštite sa zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim radnicima privatne prakse. (3) Sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite za liječenje u inozemstvu osigurana osoba plaća neposredno zdravstvenoj ustanovi u inozemstvu ili nadležnom područnom uredu HZZO-a. (4) Osiguranoj osobi koja je osobno u cijelosti snosila troškove za zdravstvenu zaštitu korištenu u inozemstvu te u postupku pokrenutom prema njezinom zahtjevu ostvarila pravo na povrat tih troškova, HZZO će na osnovi rješenja izvršiti povrat sredstava umanjen za iznos sudjelovanja.

Kada ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse nije u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu zaštitu, obvezni su poduzeti sve mjere u svrhu pružanja hitne medicinske pomoći i upućivanja osigurane osobe u najbližu ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse koji su u mogućnosti osiguranoj osobi pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

Osigurana osoba obvezna je prilikom ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu postupati u skladu sa savjetima i uputama zdravstvenog radnika koji joj pruža zdravstvenu zaštitu. Osiguranik HZZO-a koji ima prebivalište na području druge države (pogranični migranti), ostvaruje zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja kod ugovornih subjekata HZZO-a koji su najbliži njegovom mjestu rada ako to nije drugačije uređeno međudržavnim ugovorom.

Primarna zdravstvena zaštita

Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, obiteljske (opće) medicine, ginekologa, dentalne medicine i pedijatra. Iznimno od ovog stavka osigurana osoba koja privremeno boravi izvan mjesta prebivališta, odnosno boravka (npr. službeni put, godišnji odmor) ima pravo u slučaju npr. traume, akutne upalne i zarazne bolesti, akutnog poremećaja koji zahtijeva terapijsko zbrinjavanje i sl. koristiti primarnu zdravstvenu zaštitu, osim utvrđivanja prava na bolovanje, kod bilo kojeg ugovornog doktora primarne zdravstvene zaštite u mjestu privremenog boravka, u istom opsegu kao i kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite.

Izabrani doktori iz stavka nakon pružene zdravstvene zaštite mogu osiguranoj osobi izdati povijest bolesti na tiskanici koju ovjeravaju svojim potpisom i pečatom ordinacije. Osigurana osoba obvezna je ovjerenu Povijest bolesti iz stavka sačuvati do ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja navedenih na Povijesti bolesti. U određenim izvanrednim situacijama, osigurana osoba može uz predočenje ovjerene tiskanice Povijesti bolesti ostvariti pravo na pojedine vidove zdravstvene zaštite (lijekove propisane na e-recept u ljekarni, primarnu laboratorijsku dijagnostiku propisanu na e-uputnicu za primarnu laboratorijsku dijagnostiku.

Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, u okviru koje izabrani doktor obiteljske (opće) medicine obavlja i sljedeće poslove:

1. utvrđuje kada je bolovanje osiguranika nastupilo i

2. određuje izolaciju osigurane osobe ako postoji sumnja da se radi o zaraznoj bolesti;

3. određuje potrebu prijevoza javnim prijevoznim sredstvom osigurane osobe s obzirom na njezino zdravstveno stanje i udaljenost odredišta;

4. određuje potrebu sanitetskog prijevoza osigurane osobe;

5. ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice zbog određivanja prava na rodiljni dopust, a na osnovi nalaza i mišljenja izabranog doktora ginekologa;

6. utvrđuje potrebu izostanka osiguranika s posla zbog njege bolesnog člana uže obitelji;

7. daje mišljenje je li privremena nesposobnost za rad osiguranika svjesno prouzročena, odnosno da li je ozdravljenje, tj. osposobljavanje osiguranika za rad namjerno sprječavano;

8. utvrđuje potrebu pratnje osigurane osobe za vrijeme putovanja radi korištenja zdravstvene zaštite te daje mišljenje o potrebi boravka pratioca uz dijete za vrijeme liječenja u drugom mjestu na području Republike Hrvatske;

9. odobrava promjenu mjesta boravka za vrijeme privremene nesposobnosti za rad osiguranika, ako bi promjena mjesta boravka povoljno utjecala na brže ozdravljenje i osposobljavanje osiguranika za rad;

10. upućuje osiguranu osobu osnovom njezinog prigovora da se s potrebnom medicinskom i drugom dokumentacijom obrati nadležnom ovlaštenom doktoru zbog davanja nalaza, mišljenja i ocjene po prigovoru;

11. upućuje osiguranika nadležnom ovlaštenom doktoru zbog utvrđivanja prava na bolovanje i duljine trajanja bolovanja nakon proteka roka trajanja bolovanja;

12. odlučuje o potrebi upućivanja osiguranika na ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti, upućuje ga na potrebnu dijagnostičku obradu te s kompletiranom medicinskom i drugom dokumentacijom upućuje osiguranika na ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti;

13. odlučuje o potrebi upućivanja osigurane osobe u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno drugom ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse ako ocijeni da postoji potreba za drugim stručnim mišljenjem, a zbog postavljanja ispravne dijagnoze i obaviještenosti osigurane osobe o njezinom zdravstvenom stanju;

14. naplaćuje sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite.

Osigurana osoba ima pravo na liječenje u kući. Liječenje u kući može se provoditi kao:

• kućna posjeta kod akutnih stanja
• kućno liječenje
• pružanje hitne medicinske pomoći u kući osigurane osobe.

Kućno liječenje može se provoditi samo pod nadzorom izabranog doktora kada zdravstveno stanje osigurane osobe zahtijeva takvo liječenje, a ne postoji potreba za bolničkim liječenjem.

Zdravstvena njega u kući osigurane osobe

Radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, u pravilu kroničnih bolesnika, izabrani doktor može propisati provođenje zdravstvene njege u kući osigurane osobe.

Patronažna zdravstvena skrb

U okviru patronažne zdravstvene skrbi osiguranoj osobi pruža se stručna pomoć i njega zbog:

• praćenja stanja poslije porođaja – rodilji i novorođenom djetetu
• promicanja i očuvanja zdravlja
• praćenja i očuvanja zdravlja osigurane osobe kod koje postoji povećani rizik za nastanak bolesti.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka nužnih u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje, hitnu medicinsku pomoć za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbližeg doktora medicine. Hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice.

Sanitetski prijevoz

U skladu sa Zakonom, osigurana osoba ima pravo na sanitetski prijevoz do najbliže zdravstvene ustanove ili ambulante koja može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a ostvaruje ga na osnovi naloga za sanitetski prijevoz izdanog od strane izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite.

Osigurana osoba koja je radi smanjenja Nacionalne liste čekanja prihvatila od strane Ministarstva zdravlja ponuđenu mogućnost korištenja tražene zdravstvene zaštite kod ugovornog subjekta koji nije najbliži njezinom mjestu prebivališta, odnosno boravka, ima pravo na sanitetski prijevoz na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Pod sanitetskim prijevozom podrazumijeva se prijevoz osigurane osobe sanitetskim vozilom:

• iz mjesta prebivališta, odnosno boravka u ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika, privatne prakse, odnosno iz ugovorne zdravstvene ustanove ili ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u mjesto prebivališta, odnosno boravka,
• iz jedne ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse,
• iz mjesta prebivališta, odnosno boravka u zdravstvenu ustanovu izvan područja Republike Hrvatske.

Potrebu sanitetskog prijevoza utvrđuje:

• izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite koji izdaje uputnicu za korištenje zdravstvene zaštite,
• doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj se osigurana osoba liječi, odnosno ugovorni doktor privatne prakse,
• doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi koja provodi hitnu medicinu kod kojeg je osigurana osoba u postupku liječenja,
• ovlašteni doktor HZZO-a.

Laboratorijska dijagnostika na razini primarne zdravstvene zaštite

Laboratorijska dijagnostika na razini primarne zdravstvene zaštite ostvaruje se na osnovi uputnice izabranog doktora obiteljske (opće) medicine.