God.1 Br. 2 / 2013.

TEMA BROJA

DIJAGNOSTIKA HPV INFEKCIJE

Mr. sc. Tatjana Marijan, spec. kliničke mikrobiologije

Zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“

Klinički pregled

Tijekom ginekološkog pregleda, ginekolog obavlja vizualnu inspekciju vanjskog spolovila, rodnice i vrata maternice kako bi utvrdio eventualno postojanje kondiloma (spolnih bradavica) ili neoplastičnih promjena. Ponekad promjene koje HPV (humani papiloma virus) uzrokuje nisu vidljive golim okom te će ginekolog suspektno područje premazati tri do pet postotnom octenom kiselinom. Područja gdje su stanice promijenjene uslijed HPV infekcije pritom poprimaju bijelu boju. Lezije se tada mogu detaljnije analizirati kolposkopom (binokularnim instrumentom koji povećava sliku do 40 puta). Ponekad je, s obzirom na izgled promjena, kao i prethodno dobivenih rezultata Papa testa, potrebno učiniti biopsiju. U muškaraca se dermatovenerološkim ili urološkim pregledom utvrđuje postojanje kondiloma. Supkliničke promjene koje uključuju bradavice nevidljive golim okom i penilnu intraepitelnu neoplaziju (PIN) dijagnosticiraju se tek nakon premazivanja tkiva tri do pet postotnom octenom kiselinom i pregledom kolposkopom (peniskopija). S područja koja su nakon primjene octene kiseline poprimila bijelu boju mogu se uzeti strugotine (ne obrisak) te tako dobiveni uzorak poslati na HPV analizu. Traženje HPV-a samo u obrisku mokraćne cijevi nije adekvatno, može rezultirati lažno negativnim nalazom te ne može nadomjestiti pravilan klinički pregled i pravilno uzimanje uzorka za HPV analizu. Kao i u žena i u muškaraca je ponekad, ovisno o izgledu promjena, potrebno učiniti i biopsiju.

Papa test

Ginekolog drvenim štapićem (na vrhu omotan vatom) i drvenom špatulom uzima obrisak vrata maternice i stražnjeg svoda rodnice te ga razmazuje na stakalce. Nakon odgovarajućeg bojenja u citološkom laboratoriju razmaz se mikroskopski pregledava na prisustvo abnormalnih stanica. Papa testom se otkrivaju promjene na stanicama uzrokovane HPV-om, no ne može se utvrditi prisustvo virusa. Ukoliko se Papa testom dobije nalaz abnormalnih stanica, ne treba odmah pomišljati na karcinom. Nalaz Papa testa detaljno će opisati stupanj staničnih promjena. One su u najvećem broju slučajeva blage te i bez terapije spontano prolaze. Budući da u manjem broju slučajeva blage promjene stanica (uzrokovane perzistencijom HPV-a) prelaze u teže, koje mogu prijeći u karcinom, izuzetno su važni redoviti ginekološki pregledi i Papa testovi, kako bi se na vrijeme provela potpuna dijagnostička obrada lezija i omogućilo pravovremeno liječenje.

Detekcija virusa

Papa test ukazuje na prisustvo HPV infekcije u stanicama vrata maternice, no jedino molekularne metode temeljene na detekciji nukleinske kiseline virusa mogu detektirati virus te odrediti o kojem se genotipu HPV-a radi. Tipizacijom virusa određuje se da li virus spada u skupinu HPV tipova visokog rizika (hrHPV). Ukoliko perzistiraju, virusi ove skupine mogu dovesti do prelaska blažih staničnih promjena u teže te u konačnici, u manjem broju slučajeva, u karcinom.

Sukladno novim preporukama testiranje na HPV tipove niskog rizika, osim u posebnim kliničkim indikacijama, nije potrebno provoditi. Postojanje genitalnih bradavica potvrđuje prisustvo barem jednog niskorizičnog HPV genotipa te molekularna detekcija ovih tipova virusa u takvim slučajevima nije potrebna. Ovi genotipovi nemaju maligni potencijal pa ih, ukoliko ne izazivaju vidljive promjene, također nije potrebno detektirati.

Danas je na svjetskom tržištu velik broj različitih molekularnih testova za dokazivanje HPV-a iz uzoraka obrisaka vrata maternice. No, preporučuje se upotreba samo onih testova za čije je karakteristike (analitička i klinička osjetljivost i specifičnost) utvrđeno da odgovaraju stručno postavljenim kriterijima. Američka agencija za hranu i lijekove (Food and Drug Administration – FDA) izdala je nakon provedenih kliničkih studija odobrenje za upotrebu svega nekolicini HPV testova u sljedećim kliničkim indikacijama:

primarni probir za karcinom vrata maternice u kombinaciji s Papa testom u žena dobi 30 godina i više

HPV testiranje u žena s Papa nalazom atipičnih pločastih stanica nejasnog značenja (ASCUS) radi odluke o daljnjoj obradi

Osim u navedenim indikacijama molekularni testovi za HPV detekciju, sukladno nacionalnim smjernicama, primjenjuju se i u drugim kliničkim indikacijama kao što su praćenje žena s citološki dokazanom displazijom (CIN), koje imaju negativan inicijalni nalaz kolposkopije/biopsije. Osim toga, detekcija HPV-a se provodi i kod praćenja uspjeha liječenja cervikalnih lezija.

U novim hrvatskim smjernicama iz listopada 2012. godine (S3 smjernice za dijagnostiku i liječenje cervikalnih intraepitelnih lezija), definirane su metode probira te postavljeni dijagnostički (uključivo i indikacije za HPV testiranje) i terapijski algoritmi koji će pridonijeti napretku u prevenciji, dijagnostici i liječenju cervikalnih intraepitelnih lezija.

Ranije generacije molekularnih testova detektirale su prisutnost 13 ili 14 genotipova HPV-a iz grupe visokog rizika (HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 i 68), a bez mogućnosti individualnog određivanja o kojem se točno genotipu virusa radi. Novije generacije testova omogućuju individualnu tipizaciju HPV genotipova 16 i 18. Ova dva tipa virusa imaju najveću sklonost perzistenciji i najveći maligni potencijal te su odgovorni za gotovo 75% svih karcinoma vrata maternice. Individualno dokazivanje ova dva tipa virusa važno je i utječe na odabir daljnjeg postupka obrade HPV pozitivne pacijentice. Osim navedenih testova postoje i oni koji su u mogućnosti individualno detektirati svaki pojedini HPV genotip. Njihova primjena izuzetno je skupa te se oni uglavnom koriste u znanstvenim istraživanjima, kao i za epidemiološko praćenje.

U mikrobiološkim laboratorijima u Republici Hrvatskoj u upotrebi je najzastupljeniji Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA Test (Qiagen-Digene) koji omogućuje grupnu detekciju 13 visokorizičnih HPV tipova (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68), a može detektirati i grupu HPV tipova niskog rizika (HPV 6, 11, 42, 43 i 44). Ovaj test nema mogućnost individualne genotipizacije HPV-a. U noviju generacija testova, koji uz grupnu detekciju 12 visokorizičnih HPV tipova (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 i 68) individualno tipiziraju HPV 16 i HPV 18, pripadaju Abbott RealTime HR HPV Assay (Abbott Molecular) i COBAS HPV Test (Roche Molecular Systems). Oni se za sada koriste u svega nekoliko mikrobioloških laboratorija u Republici Hrvatskoj. U Zavodu za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“ u detekciji HPV-a koristi se COBAS HPV Test.

Danas niti jedan molekularan test za HPV detekciju nema odobrenje za primjenu u muškaraca. Ukoliko se ipak primjenjuju, treba znati da rezultati takvih testova u muškaraca nisu potpuno pouzdani, budući da su primijenjeni molekularni testovi, granicama osjetljivosti, prilagođeni jedino detekciji HPV-a iz uzoraka obrisaka vrata maternice.

U tablici 1. navedeni su klinički validirani testovi za detekciju HPV-a iz uzoraka obrisaka vrata maternice, trenutno najzastupljeniji na našem i svjetskom tržištu. Neki od testova baziraju se na metodologiji hibridizacije s amplifikacijom signala, neki na lančanoj reakciji polimerazom (polimerase chain reaction – PCR; end-point ili real-time) koji detektiraju dio deoksiribonukleinske kiseline (DNA) virusa odgovornog za sintezu kapsidnih proteina (L1 ili L2). Sve veći značaj dobivaju molekularni testovi bazirani na detekciji mRNA (glasničke ribonukleinske kiseline) E6 i E7 virusnih onkogena. Detekcija navedenih mRNA u uzorku ukazuje na veću mogućnost perzistencije virusa i posljedičnog poticanja staničnih abnormalnosti.

Tablica 1: Molekularni testovi za detekciju humanog papiloma virusa (HPV-a)

1/hrHPV, visokorizični HPV tipovi
2/posjeduju odobrenje Američke agencije za hranu i lijekove (FDA)

S obzirom na relativno dugo razdoblje progresije blažih promjena na stanicama vrata maternice u teže te, u nekim slučajevima, u karcinom vrata maternice, ova je maligna bolest, otkrije li se u ranoj premalignoj fazi, potpuno izlječiva. Klinički pregled, kolposkopija, Papa test, biopsija, kao i molekularna detekcija HPV-a dijagnostičke su pretrage važne za što točnije i brže otkrivanje promjena koje HPV izaziva.