Vezani sadržaji:Dijagnostika HPV infekcija

TEMA BROJA

GENITALNA HPV INFEKCIJA

Mr. sc. Tatjana Marijan, spec. kliničke mikrobiologije

Zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“

O virusu

Humani papiloma virusi (HPV) vrlo su rasprostranjeni virusi koji inficiraju kožu i sluznice. Do danas je poznato gotovo 200 genetskih varijanti ovih virusa koje nazivamo HPV genotipovi.

Neki genotipovi (npr. HPV 1, 2, 4, 7) uzrokuju promjene na koži poput običnih bradavica (najčešće na prstima ruku ili na šakama), bradavica na tabanima te plosnatih bradavica na licu i čelu. Oko 40 HPV genotipova inficira kožu i sluznicu anogenitalnog područja (područje vanjskog spolovila te područje oko anusa), ali također i sluznicu usne šupljine i grla. Među njima je petnaestak genotipova, tzv. HPV tipovi visokog rizika (high risk HPV - hrHPV), (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 i 82), odgovornih za nastanak više od 99% raka vrata maternice, više od 60-90% raka anusa i rodnice, 50% raka stidnice, 30-50% raka penisa te 25–30% raka ždrijela. Među njima su najznačajniji HPV tipovi 16 i 18, koji su prisutni u više od 70% svih karcinoma vrata maternice. HPV tipovi niskog rizika (najzastupljeniji HPV 6 i 11) odgovorni su za nastanak spolnih bradavica tzv. kondiloma te papiloma grkljana.

Način zaraze

Genitalni HPV tipovi prenose se spolnim putem ili drugim intimnim kontaktom koji uključuje direktan dodir sa zaraženom kožom ili sluznicom. Osoba zaražena HPV-om često ne zna da je nositelj virusa i da ga može prenositi na druge osobe. Virus se tijekom poroda može prenijeti sa zaražene majke na dijete. Rizični faktori za stjecanje HPV infekcije su:

mlada dob
rano stupanje u spolne odnose
nezaštićeni spolni odnos/spolni kontakt
veći broj spolnih partnera ili visoko-rizičan partner

Rasprostranjenost

HPV infekcija najčešća je spolno prenosiva infekcija, koja pogađa i muškarce i žene. Najviša stopa zaraze je u dobnoj skupini od dvadesete do tridesete godine života. Već nakon jednog nezaštićenog spolnog kontakta sa zaraženom osobom rizik od zaraze iznosi 50%. Smatra se da će gotovo 80% spolno aktivnih osoba jednom tijekom života biti zaraženo nekim od genotipova HPV-a. Podaci Laboratorija za molekularnu dijagnostiku Zavoda za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“ pokazuju da je tijekom godine dana (2011.-2012.), temeljem zahtjeva ginekologa, pregledano više od 5000 uzoraka obrisaka vrata maternice na prisutnost HPV tipova visokog rizika, od čega je virus dokazan u 40% pacijentica. Više od 50% testiranih djevojaka i žena u dobnoj skupini do 29 godina bilo je hrHPV pozitivno. U starijim dobnim skupinama učestalost HPV infekcije značajno opada.

Simptomi

Većina ljudi zaraženih HPV-om nema nikakve simptome. Kod manjeg broja zaraženih HPV tipovima niskog rizika dolazi do pojave genitalnih bradavica (kondiloma). Još rjeđe može doći do pojave papiloma grkljana, što je u zdravih odraslih osoba izuzetno rijetko. Nešto češće takve se promjene javljaju u zaraženih osoba oslabljenog imunološkog sustava (npr. osobe zaražene HIV-om, transplantiranih organa ili oboljele od neke imunološke bolesti). U djece do pete godine života, rođene prolaskom kroz porođajni kanal zaražene majke može, također rijetko, doći do pojave papiloma (bradavičastih izraslina) grkljana, tzv. juvenilne respiratorne papilomatoze. Stoga se, ukoliko postoji opasnost zaraze za dijete, porod završava carskim rezom.

Spolne bradavice mogu biti različitog izgleda, lokalizacije i veličine. Mogu biti šiljate ili ravne, pojedinačne ili multiple, ponekad velike i konfluentne te izgledom nalik na cvjetaču. Najčešće se pojavljuju tri tjedna do osam mjeseci od zaraze, iako je opisana pojava i nakon više godina od kontakta sa zaraženom osobom. Ukoliko se bradavice ne liječe, mogu spontano nestati, povećati se i proširiti ili ostati nepromijenjene. One ne dovode do pojave karcinoma te uglavnom predstavljaju samo kozmetski defekt.

HPV tipovi visokog rizika, ukoliko u organizmu perzistiraju duže vrijeme, mogu dovesti do promjena na stanicama vrata maternice, rodnice, stidnice, anusa. Početne promjene, tzv. prekanceroze, ne dovode do pojave simptoma te su stoga redoviti ginekološki pregledi i Papa test izuzetno važni. Papa testom se otkrivaju već najblaže promjene na stanicama vrata maternice koje nakon dužeg perioda, ukoliko se ne liječe, mogu dovesti do karcinoma. Takve promjene nazivaju se CIN (cervikalna intraepitelna neoplazija) ili SIL (skvamozna intraepitelna lezija), a ovisno o stupnju zahvaćenosti razlikujemo SIL niskog stupnja (CIN 1) i SIL visokog stupnja (CIN 2 i 3). Većina karcinoma razvija se iz CIN 3 promjena.

Rizični faktori za perzistenciju i progresiju HPV infekcije u premaligne i maligne lezije su:

upotreba oralnih kontraceptiva (≥ 5 godina)
pušenje
veći broj trudnoća (≥ 5 do kraja iznesenih trudnoća)
infekcija drugim uzročnicima spolno-prenosivih bolesti (Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus)
oslabljen imunološki sustav

Dijagnostika

Promjene do kojih dovode niskorizični HPV tipovi (kondilomi) dijagnosticiraju se kliničkim pregledom, kako u žena tako i u muškaraca. Promjene na stanicama vrata maternice izazvane HPV-om otkrivaju se Papa testom. Specifično dokazivanje prisutnosti virusa provodi se u mikrobiološkom laboratoriju. Budući da se virus ne može uzgojiti na kulturi stanica, u dijagnostici se koriste molekularne metode, koje se temelje na otkrivanju nukleinske kiseline virusa u obrisku vrata maternice. Molekularni testovi koji se koriste u dokazivanju HPV infekcije žena za sada nisu odobreni za primjenu u muškaraca. Dijagnostika HPV infekcije u muškaraca provodi se kliničkim pregledom tijekom kojeg se tkivo premazuje octenom kiselinom, a potom pregledava kolposkopom (peniskopija). Sa suspektnih područja, prema potrebi, mogu se uzeti strugotine tkiva i poslati u laboratorij na HPV detekciju. Rezultati molekularnog testiranja na HPV u muškaraca nisu potpuno pouzdani, budući da su primijenjeni molekularni testovi, granicama osjetljivosti, prilagođeni jedino detekciji HPV-a iz uzoraka obrisaka vrata maternice.

Liječenje

Većina HPV infekcija (gotovo 90%) spontano prolazi tijekom prve dvije godine nakon zaraze tj. osoba postaje HPV negativna. Stručna mišljenja su podijeljena o tome da li virus u potpunosti nestaje iz organizma ili doživotno perzistira u stanicama kože ili sluznica u latentnoj fazi i malim količinama, koje se dostupnim testovima ne mogu detektirati. U preostalih 10% inficiranih detektabilan virus perzistira godinama. Ne postoji lijek koji bi djelovao na sam virus, već se liječe promjene koje virus izaziva.

Genitalne bradavice liječe se različitim metodama, od kojih neke pacijenti mogu provoditi sami kod kuće, npr. premazivanje kondiloma kemijskim sredstvima poput podofilotoksina, imikvimoda ili sinekatehina, dok premazivanje podofilinom i triklor-octenom kiselinom obavlja samo kvalificirano medicinsko osoblje. Bradavice se mogu ukloniti i krioterapijom tekućim dušikom, elektrokoagulacijom, laserskim tretmanom ili kirurškim odstranjenjem. Ovisno o lokalizaciji, veličini i obliku kondiloma liječnik donosi odluku o najprihvatljivijem obliku liječenja.

Prekancerozne cervikalne lezije blažeg stupnja najčešće spontano prolaze tijekom vremena. CIN 1 promjene regrediraju u oko 60% slučajeva, perzistiraju u 30%, progrediraju do CIN 3 lezija u 10% slučajeva, a samo se u 1% slučajeva tijekom vremena razvijaju invazivne promjene. CIN 2 promjene se spontano povlače u oko 40% slučajeva, dok u 5% slučajeva mogu dovesti do invazije. Vjerojatnost da će se CIN 3 lezija spontano povući još je manja (oko 30-35%), a šansa za progresiju u invazivni karcinom veća je od 12%. Stoga je kod blažih CIN promjena, ukoliko nije potrebno odmah započeti s terapijom, izuzetno važna redovita ginekološka kontrola. Metoda liječenja, koja se temelji na uklanjanju promijenjenih stanica, odabire se sukladno stupnju prekancerozne promjene, dobi žene, eventualno prisutnim drugim bolestima te detektiranom genotipu HPV-a. Primjenjuju se različite metode poput krioterapije, elektrokauterizacije, terapije laserom, konizacije dijatermalnom petljom (LETZ) ili konizacije nožem.

Prevencija

Jedino doživotna obostrana monogamija ili apstinencija pružaju sigurnu zaštitu. S obzirom na široku rasprostranjenost virusa u populaciji, velika je mogućnost zaraze. Upotreba prezervativa ne pruža potpunu zaštitu od ove infekcije, budući da prezervativ ne pokriva sve dijelove anogenitalnog područja koji mogu biti inficirani. Upotreba prezervativa svakako se preporučuje jer, iako ne isključuje, smanjuje stopu prijenosa ovih virusa. Nadalje, istraživanja su pokazala da redovito korištenje prezervativa skraćuje vrijeme potrebno organizmu da se riješi HPV infekcije te dovodi do bržeg spontanog povlačenja HPV-om izazvanih lezija, kako u žena tako i u muškaraca.

Danas postoje dva cjepiva koja uspješno štite od HPV infekcije. Cjepivo Gardasil (Merck & Co.) štiti od četiri HPV genotipa (6, 11, 16 i 18), a cjepivo Cervarix (GlaxoSmithKline) od dva HPV tipa (16 i 18). U Republici Hrvatskoj navedenim cjepivima mogu se cijepiti djevojčice i djevojke u dobi od devet do dvadeset i šest godina (Gardasil), odnosno od deset do dvadeset i pet godina (Cervarix). S obzirom na mogućnost zaraze uzročnicima ostalih spolno prenosivih bolesti, kao i činjenicu da niti jedno cjepivo ne štiti od svih tipova HPV-a koji mogu dovesti do promjena na stanicama, izuzetno je važno da i procijepljene osobe nastave s odgovornim spolnim ponašanjem, kao i redovitim ginekološkim i Papa pregledima.