Zaštita zdravlja za osobe starije od 65 godina je jedan od prioriteta Hrvatske koja ima strukturu stanovništva s gotovo petinom populacije starijom od 65 godina. Demografska struktura Republike Hrvatske, kao i većine europskih država, pokazuje progresivno starenje pučanstva, tako da se prema klasifikaciji UN-a svrstava u četvrtu skupinu zemalja s vrlo starom populacijom. Unatoč brojnim specifičnostima dobne skupine ≥ 65 godina, koje uključuju i rastuće zdravstvene potrebe, gerontološko-javnozdravstvena djelatnost u Republici Hrvatskoj legislativno je regulirana uz potrebu razvoja po svim županijama Hrvatske. Zdravstvena skrb o starijim osobama na primarnoj razini zdravstvene zaštite je prvenstveno u nadležnosti izabranog doktora specijaliste opće/obiteljske medicine. Centri za gerontologiju zavoda za javno zdravstvo koordiniraju i provode gerontološko-javnozdravstvenu djelatnost na nacionalnoj razini, u županijama i Gradu Zagrebu.

Gerontološki centri (multifunkcijski izvan institucijski centri za starije) i Domovi za starije osobe (institucijski smještaj) po nadležnosti pripadaju sustavu socijalne skrbi. U dijelu kliničkog zbrinjavanja, odnosno na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite, legislativno je definirana specijalistička djelatnost gerijatrije, čije je područje djelovanja dijagnostika, liječenje, rehabilitacija dok je gerijatrijska zdravstvena njega za starije osobe (65 +) u domovima za starije potvrđena standardom Hrvatske komore medicinskih sestara.

Gerontološko-javnozdravstvena djelatnost s organizacijom Referentnog centra Ministarstva zdravstva RH za zaštitu zdravlja starijih, Službe za javnozdravstvenu gerontologiju na nacionalnoj razini, u županijskim zavodima za javno zdravstvo i Gradu Zagrebu značajno je povezala i unaprijedila zaštitu zdravlja starijih osoba u Republici Hrvatskoj. Međutim, takva organizacija skrbi za starije osobe nije sustavno riješena na cijelom području Hrvatske. Za provedbu gerontološko-javnozdravstvenog menadžmenta nužna je pozitivna legislativna osnova, te posljedično tome i osigurano održivo financiranje na nacionalnoj razini.

Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020. (NN 116/12,156/13, 24/14), obuhvaća praćenje zdravstvenih potreba i funkcionalne sposobnosti osiguranika starijih od 65 godina po četiri područja gerontološke djelatnosti županijskih (regionalnih) zavoda za javno zdravstvo što zahtijeva adekvatnu  kadrovsku strukturnu normu koju čine jedan liječnik specijalist javnog zdravstva/epidemiologije s doedukacijom iz gerontologije; jedna VSS diplomirana medicinska sestra s doedukacijom iz gerijatrijske zdravstvene njege/nutricionista/ekonomist/rehabilitator/gerontokineziolog/gerontostomatolog/psihogerijatar/psiholog/socijalni radnik s doedukacijom iz gerontologije te jedna VŠS/prvostupnica sestrinstva/bacc. med. techn. i sastav gerontološko-javnozdravstvenih timova (min. obuhvat populacije gerontološkog tima 30.000 starijih od 65 godina) sukladno propisima objavljene Mreže javnozdravstvene službe (NN 113/15).

Pregled zakonske osnove po pojedinim pravnim aktima pokazuje definiranu pozitivnu legislativu kao podlogu razvijenog sustava zdravstvene skrbi za osobe starije od 65 godina. Međutim, kako nisu završeni potrebni koraci međusobnog usklađivanja zakonskih i podzakonskih akata, djelatnost gerontologije je dijelom financirana na nacionalnoj razini (RCMZ RH za zaštitu zdravlja starijih) i dijelom Grada Zagreba i pojedinih županija od strane HZZO-a kroz definirane timove s utvrđenim zdravstvenim potrebama starijih kroz objavljenu Mrežu javnozdravstvene službe, kao što je objavljeno u NN 113/15.

Zakon o zdravstvenoj zaštiti (NN 150/08, 155/09, 71/10, 139/10, 22/11, 84/11, 154/11, 12/12, 70/12, 144/12, 82/13, 159/13 i 154/14)

U skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti jedna od mjera zdravstvene zaštite u članku 17., točka 7 su posebne mjere zdravstvene zaštite stanovništva starijeg od 65 godina. Potom u članku 26. kojim se definiraju razine zdravstvene zaštite istaknuto je da zdravstvena zaštita na primarnoj razini obuhvaća i zdravstvenu zaštitu osoba starijih od 65 godina. U članku 101. definiraju se aktivnosti zavoda za javno zdravstvo i kao jedinice područne (regionalne) samouprave koje obavljaju poslove praćenja, proučavanja, evaluacije i izvještavanja o zdravstvenim potrebama i funkcionalnoj onesposobljenosti starijih osoba te predlažu zdravstvene mjere za svoje područje i provode mjere gerontološke zdravstvene zaštite.

Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13, 137/13)
Osobe starije od 65 godina su posebno istaknute u članku 19. gdje je definirano kojim skupinama osoba Zavod u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja osigurava plaćanje zdravstvenih usluga u cijelosti, a tako je u točci 6 navedena i preventivna zdravstvena zaštita osoba starijih od 65 godina života. Slijedom navedenog, u članku 82. Republika Hrvatska osigurava u državnom proračunu posebna sredstva za prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te u skladu s točkom e preventivnu zdravstvenu zaštitu osiguranih osoba starijih od 65 godina života.

Plan i program mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 126/06 i 156/08)

Iako je još od 2006. godine u ovom dokumentu, kako slijedi u nastavnom pregledu, uz razradu aktivnosti pojedinih djelatnosti koje već skrbe o starijim osobama, detaljno razrađena uloga gerontološko-javnozdravstvenih timova, posljedično nije u cijelosti ostvaren taj značajni napredak u uspostavljanju takvog sustava.
Na primarnoj razini zdravstvene zaštite, u djelatnosti opće/obiteljske medicine i mjerama promocije zdravlja i prevencije bolesti, posebno je istaknuta skrb o osobama starijim od 65 godina koja se odnosi na ocjenjivanje zdravstvenog stanja, osobito u odnosu na funkcionalno stanje starijih osoba (kretanje, vid, sluh, kontinentnost) te individualno zdravstveno prosvjećivanje i savjetovanje o prevenciji ozljeda i najučestalijih kroničnih bolesti. Ove aktivnosti provode izabrani timovi opće/obiteljske medicine u suradnji s patronažnom djelatnošću i djelatnošću gerijatrijske zdravstvene njege te zavodima za javno zdravstvo djelatnošću gerontologije.
U djelatnosti patronažne zdravstvene zaštite je posebno opisana patronažna zaštita koja se odnosi na povremeni obilazak osoba starijih od 65 godina, posebno ako se tijekom kalendarske godine nijednom nisu obratili izabranom doktoru medicine. Obilazak se provodi u dogovoru s izabranim doktorom koji je utvrdio da osiguranik nije bio u ordinaciji tijekom kalendarske godine, s ciljem pravovremenog uočavanja tjelesnih i duševnih poremećaja, savjetovanja o potrebi redovite kontrole zdravstvenog stanja, savjeta o prehrambenim potrebama, o prevenciji ozljeda, posebice u kući, o potrebi bavljenja tjelesnim i drugim aktivnostima koje doprinose očuvanju funkcionalne sposobnosti; uz provođenje svih ostalih mjera kao i kod patronažne zaštite kroničnog bolesnika te podrazumijeva davanje povratne informacije izabranom doktoru. Također, u nadležnosti patronažne djelatnosti je zdravstveno odgojni rad s malim skupinama – jedanput na mjesec, što implicira na provođenje zdravstveno odgojnog rada s malim skupinama osoba starijih od 65 godina u svrhu promocije zdravog aktivnog starenja i očuvanja funkcionalne sposobnosti starijih osoba.
Posebno su istaknute mjere za izdvojenu djelatnost gerontološko-javnozdravstvene zaštite koje uključuju: praćenje, proučavanje, nadzor, koordinaciju, evaluaciju i izvješćivanje te planske projekcije gerontološko-javnozdravstvenih pokazatelja, praćenje i evaluaciju zdravstvenih potreba osiguranika starijih od 65 godina na državnoj i županijskim razinama vođenjem javnozdravstvene gerontološke datoteke, provođenje zdravstveno-gerontološke edukacije i primjenu primarne prevencije. Gerontološko-javnozdravstvena zaštita sudjeluje u izradi Programa mjera i postupaka u zaštiti zdravlja starijih osoba s prijedlogom provedbe ciljnih prioritetnih i preventivnih gerontološko-javnozdravstvenih mjera u cilju poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite i očuvanja funkcionalne sposobnosti starijih osoba. Također, sudjeluje u organizaciji i provedbi gerontološko-javnozdravstvenih akcija (edukacija i preventivne aktivnosti u lokalnoj zajednici skrbi za starije) te u suradnji s ostalim sudionicima provodi promicanje aktivnog zdravog starenja, edukaciju i informiranje javnosti, kao i koordinaciju svih provoditelja gerontološke i gerijatrijske zdravstvene skrbi te sudjeluju u stalnoj edukaciji zdravstvenih djelatnika koji se bave zdravstvenom zaštitom starijih osiguranih osoba. Gerontološko-javnozdravstvena skrb izrađuje prijedlog Nacionalnog programa zaštite zdravlja starijih osoba s izborom prioriteta za predlaganje gerontološko-javnozdravstvenih intervencijskih mjera i programa promicanja aktivnog zdravog starenja uz definiranje pokazatelja gerontološko-javnozdravstvene datoteke za praćenje na nacionalnoj i na županijskim razinama.

U okviru sadržaja o gerontološko-javnozdravstvenoj djelatnosti, posebno su definirane mjere promicanja zdravlja i prevencije bolesti kod starijih osoba, a provode ih multidisciplinarni timovi koji uključuju tim izabranog doktora opće/obiteljske medicine u suradnji s nadležnim županijskim zavodom za javno zdravstvo, Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo te Referentnim centrom MZ RH za zaštitu zdravlja starijih osoba i uključuju obavljanje i evidentiranje ciljanih sistematskih pregleda pri dolasku u skrb kod izabranog doktora opće/obiteljske medicine te u ustanove u kojima se pruža primarna zdravstvena zaštita starijih osiguranika. U navedenom dokumentu je definiran i sadržaj preventivnih zdravstvenih mjera, te posebno savjetovanje starijih osoba o mjerama primarne prevencije bolesti, kroz poticanje i promociju pozitivnog zdravstvenog ponašanja, o primjerenom korištenju zdravstvene zaštite, pravima starijih osiguranika iz zdravstvenog osiguranja i dr.

Od izuzetnog značaja kao osnova za daljnje planiranje redovite baze podataka je vođenje Registra o zdravstvenim potrebama gerijatrijskih bolesnika u institucijskoj i izvan institucijskoj zdravstvenoj skrbi te funkcionalno onesposobljenih starijih osoba, s Podregistrom stogodišnjaka i Podregistrom za Alzheimerovu bolest u starijih osoba, kao i baze seta gerontoloških pokazatelja evaluirane provedbe zdravstvenih mjera i postupaka za starije te Programa primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za starije osobe u ranijoj, srednjoj i dubokoj starosti koji se provode u suradnji županijskih zavoda za javno zdravstvo, Referentnog  centra MZ RH za zaštitu zdravlja starijih osoba i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u suradnji s ustanovama socijalne skrbi i Ministarstvom socijalne politike i mladih, definirane kao aktivnosti na nacionalnoj razini .

Važna gerontološko-javnozdravstvena mjera je praćenje zdravstvenih potreba starijih od izabranog tima specijaliste opće/obiteljske medicine te patronažne djelatnosti u skrbi za starije, u suradnji sa županijskim Centrima za gerontologiju zavoda za javno zdravstvo te u koordinaciji s Referentnim centrom za zaštitu zdravlja starijih osoba, provode i utvrđivanje, i evaluaciju zdravstvenih potreba starijih osoba, uz individualni gerontološki pristup, s naglaskom na procjenu funkcionalne sposobnosti. Praćenje potreba je u svrsi osiguranja zaštite zdravlja za zdravstvenim uslugama kućnog liječenja, gerijatrijske zdravstvene njege i rehabilitacije te potreba za smještaj u stacionar domova za starije, dnevnog boravka za starije ili Alzheimerove bolesnike te uslugama Gerontološkog centra - izvan institucijske skrbi za starije i drugih zdravstvenih ustanova. Referentni centar MZ RH za zaštitu zdravlja starijih osoba i Službe/Centri za gerontologiju u županijskim zavodima su nadležni za koordinaciju svih zdravstveno-gerontoloških službi i stalnu edukaciju zdravstvenih djelatnika koji se bave zdravstvenom zaštitom starijih osoba (mjesečni stručni sastanci, gerontološke tribine, seminari, kratki tečajevi, treninzi i radionice) u cilju upoznavanja sa stručnim dostignućima i obvezama iz područja javnozdravstvene gerontologije i gerijatrije te gerijatrijske zdravstvene njege, kao i pripremu i izradu stručnog zdravstvenog sadržaja za potrebe zdravstvenog odgoja starijih ljudi (pamtilice, brošure, priručnici, knjižice) i drugih stručno-zdravstvenih sadržaja za multimedijalne prezentacije prema zdravstvenim potrebama starijih osoba.

Posebno je istaknuto kućno liječenje gerijatrijskih bolesnika na poziv medicinske sestre, starijeg osiguranika, obitelji gerontološkog osiguranika, ili članova zajednice u kojoj prebiva stariji bolesni osiguranik zbog liječenja akutnih bolesti odnosno zbog egzacerbacije kronične bolesti gerijatrijskog bolesnika. Isto uključuje provedbu kućnog liječenja gerijatrijskih bolesnika, njegu i rehabilitaciju prema medicinskim indikacijama za kućno liječenje (u stanu, stacionaru ili u dijelu za stanovanje doma za njegu i rehabilitaciju starijih i drugih ustanova socijalne skrbi, uključujući palijativno-gerijatrijsku skrb) u suradnji s specijalističko-konzilijarnom djelatnošću. Provodi se na osnovi Plana i programa mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 126/06 i 156/08) i utvrđivanje uvjeta, okolnosti radnih i psiholoških karakteristika okoliša u kojima gerijatrijski bolesnik živi, posebice zbog provedbe kućnog liječenja, njege, rehabilitacije i radne terapije za starije prema medicinskim indikacijama te određivanje zdravstvene potrebe za specijalističko-konzilijarnom zaštitom starijih osoba te koordinacije rada sa specijalističko-konzilijarnom i bolničkom djelatnošću, uključujući dnevnu bolnicu. Zbog svega navedenog u spomenutom Planu i programu mjera, ali s obzirom da nisu definirani timovi, zapravo je pravna osnova neusklađena u smislu da Plan i program mjera definira mjere djelatnosti koja nije uspostavljena od 2006. godine kada je objavljen do aktualne 2015. godine.

Nadalje, od važnih postavki pravnih akata je za istaknuti da u Pravilniku o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (NN 61/11 i 128/12) za razinu državnih zdravstvenih zavoda je u članku 54. definirano da Hrvatski zavod za javno zdravstvo za obavljanje djelatnosti iz svog djelokruga moraju imati odgovarajući broj prostorija za djelatnost gerontologije te je definirana i ordinacija djelatnosti gerijatrije u kojoj zdravstvenu zaštitu provode doktor medicine specijalist opće/obiteljske medicine ili doktor medicine i medicinska sestra zdravstvene njege.

Ono što nedostaje u provedbenim propisima, a važno je za ugovaranje s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje je definiranje djelatnosti i potreba (postelja, timova) u Mreži javne zdravstvene službe (NN 101/12 i 31/13) u kojoj nedostaje gerontološka-javnozdravstvena djelatnost, a sukladno postojećoj navedenoj pozitivnoj zdravstvenoj legislativi.

Iako je i u Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2012.-2020., skrb o starijem stanovništvu, prepoznata kao jedan od prioriteta, te je opisana kao nacionalni i županijski Centri za gerontologiju, koji djeluju pri županijskim zavodima za javno zdravstvo, Grada Zagreba i Hrvatske. Nužan je razvoj daljnjih postavki za planiranje resursa i osiguravanje sredstava za implementaciju mreže gerontološko-javnozdravstvenih timova.

Centri za gerontologiju županijskih zavoda za javno zdravstvo, Grada Zagreba te Gerontološki centri -izvan institucijske skrbi za starije po županijama Hrvatske omogućuju reduciranje razlike između utvrđenih i zadovoljenih zdravstvenih potreba starijih osoba u zdravstvenom sustavu i racionalizaciju gerijatrijske potrošnje. Gerontološki centri uz osiguravanje izvan institucijske skrbi provode mjere zaštite zdravlja starijih osoba u skladu s Planom i programom mjera zdravstvene zaštite. Gerontološki centar je okupljalište starijih osoba koje osigurava interdisciplinaran pristup i provodi promicanje zdravlja i prevenciju rizičnih čimbenika bolesnog starenja, uz koordinacijsku djelatnost različitih nositelja zdravstvene i socijalne skrbi o starijim osobama u zajednici. Izuzetan gerontološko-javnozdravstveni problem predstavljaju zdravstvene, socijalne i ekonomske posljedice Alzheimerove bolesti koja se pojavljuje kao vodeća ili prateća dijagnoza u gerijatrijskih bolesnika u rastućem udjelu starijih u dubokoj starosti. Posebno je značajno stručno i pravovremeno utvrđivanje, praćenje i evaluacija gerontološko-javnozdravstvenih determinanti za starije bolesnike oboljele od Alzheimerove bolesti, što je u okviru sustava osiguranja Podregistra za psihogerijatrijske bolesnike oboljele od Alzheimerove bolesti te predstavlja redovitu gerontološko-javnozdravstvenu djelatnost Referentnog centra Ministarstva zdravstva RH za zaštitu zdravlja starijih osoba.

Važno je istaknuti da na primarnoj razini zdravstvene zaštite, za timove opće/obiteljske medicine, u skladu s odredbama Odluke o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 156/13, 11/14, 12/14, 34/14, 54/14, 66/14, 74/14,106/14, 133/14, 157/14, 25/15 i 36/15), za dobne skupine od 60 do 65 godina, od 65 do 70 godina i starije od 70 godina, utvrđena znatno viša novčana sredstva u odnosu na mlađe dobne skupine odnosno utvrđeni iznos po osiguranoj osobi u kunama za glavarinu tima je viši. Godišnji iznos sredstava po osiguranoj osobi za djelatnost opće/obiteljske medicine za dobnu skupinu starijih od 65 godina na osnovu Odluke o posebnim standardima i mjerilima njihove primjene u provođenju primarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, je za 27% viši u odnosu na dobnu skupino od 45 do 65 godina (NN 156/13, 24/14).

U skladu s Odlukom o posebnim standardima i mjerilima njihove primjene u provođenju primarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN broj 156/13, 24/14 i 54/14), izdvojeno se vrednuje, prema članku 16., skupina osoba smještenih u instituciju za skrb te je utvrđen tzv. „posebni standard“ koji se primjenjuje za timove opće/obiteljske medicine u skrbi za osigurane osobe smještene u stacionaru doma za starije, odnosno timove koji skrbe o osiguranim osobama s trajnim psihofizičkim smetnjama smještenim u ustanovama socijalne skrbi i time ostvaruju dodatna sredstva.

Zaštita zdravlja za osobe starije od 65 godina je glavni prioritet Republike Hrvatske u čijoj strukturi stanovništva je gotovo petina populacije starije od 65 godina. S obzirom na tendenciju daljnjeg starenja cjelokupne populacije, od iznimne je važnosti osigurati zdravo aktivno starenje te očuvati zdravlje i održati funkcionalne sposobnosti navedene skupine, i to u smislu fizičkog stanja – pokretnosti i mentalnog stanja – neovisnosti i kvalitete življenja, sukladno Lisabonskoj ministarskoj konferenciji UN-a iz 2017. godine.

OSNOVNA LITERATURA
Tomek-Roksandić, Spomenka; Kolarić Branko; Šostar, Zvonimir; Stavljenić-Rukavina, Ana; Katalinić-Janković, Vera; Pavić, Tajana; Benjak, Tomislav; Tomasović Mrčela, Nada; Smolej Narančić, Nina; Vajagić, Maja; Predavec, Sanja; Skoko-Poljak, Dunja; Pezelj Duliba, Dubravka; Popek, Ivana; Ljubičić, Mate; Mravak, Stela; Lukić, Marica; Huić, Mirjana; Hlatki Matijević, Suzana; Jurišić, Snježana; Sajko, Dalma; Holjevac, Josipa; Jelačić, Iva.Misija srebrne ekonomije – doprinos suradnje gerontologije s Hrvatskim društvom ekonomista / Unapređenje zaštite zdravlja starijih (Hrvatska, 2002.-2017.) // Ekonomska politika Hrvatske u 2018. / Jurišić, Snježana (ur.).Zagreb : Hrvatsko društvo ekonomista, 2017. Str. 340-379.