Profesore, Vi se u profesionalnom radu bavite nejednakostima u zdravlju. Kako je počeo taj Vaš stručni i znanstveni interes?

Istraživanjem i interpretacijama zdravstvenih nejednakosti počeo sam se baviti od sredine osamdesetih godina, nakon što sam 1985. godine sudjelovao u radu međunarodnog Simpozija na temu socijalne pravednosti u zdravlju (Social Justice and Equity in Health, Leeds UK, 1985). Kao rezultat Simpozija formirana je međunarodna istraživačka skupina za komparativno istraživanje zdravstvenih nejednakosti. Ta istraživačka skupina oformljena je od strane Europskog ureda Svjetske zdravstvene organizacije (SZO/EURO) i Europskog udruženja za zdravstvenu i medicinsku sociologiju (European Society of Medical Sociology), a predvodili su je profesori Raymond Illsley i Per Gunnar Svensson, istaknuti medicinski sociolozi i javnozdravstveni istraživači. U radu te istraživačke skupine sudjelovao sam kao predstavnik bivše države, u statusu savjetnika Svjetske zdravstvene Organizacije za nejednakosti i nepravednosti u zdravlju. Rezultati komparativnih istraživanja ove europske skupine objavljeni su u časopisu „Social Science and Medicine“ 1990. godine.

U tom razdoblju aktivno sudjelujem u radu niza međunarodnih skupova gdje predstavljam analize zdravstvenih nejednakosti u našem društvu. Preveo sam na hrvatski jezik publikaciju SZO „The Concepts and Principles of Equity and Health“.

Od 1990-tih godina posebno se bavim analizama zdravstvenih reformi (u Hrvatskoj , kao i u centralnoj Europi) i njihovog utjecaja na nejednakosti u zdravlju i zdravstvenoj zaštiti.

Danas sam aktivni član EuroHealthNet-a, europskog udruženja čija je misija unapređenje zdravstvene pravednosti i smanjenje zdravstvenih nejednakosti, kako između europskih država i regija, tako i između društvenih skupina unutar pojedinih zemalja, kroz aktivnosti usmjerene na socijalne determinante zdravlja, prevenciju bolesti, promociju zdravlja.

Kada se počeo razvijati teorijski i istraživački problem nejednakosti u zdravlju?

Teorijski i istraživački problem nejednakosti u zdravlju počeo se razvijati početkom 1980-tih godina u Velikoj Britaniji. Poticaj je bio objavljivanje knjige „Inequalities in Health - The Black Report“, objavljene 1982. godine. „The Black Report“ je zapravo bilo izvješće britanskog Ministarstva zdravstva i socijalne sigurnosti, koje je izradila ekspertna skupina za nejednakosti u zdravlju na čelu sa Sir Douglas Black (tadašnjim predsjednikom britanskog kraljevskog udruženja liječnika - 'Royal College of Physicians'.)

U tom izvješću je po prvi put pokazano kako u britanskom društvu postoje značajne nejednakosti u zdravstvenom stanju između socijalnih skupina. Na primjer, otkriveno je kako je mortalitet u najnižoj socijalnoj klasi nekvalificiranih radnika dva puta veći nego u najvišoj socijalnoj klasi stručnjaka.

Unatoč uvođenju državne zdravstvene službe ('National Health Services' NHS) od 1948. godine, dokazano je i da se te zdravstvene nejednakosti povećavaju, a ne smanjuju. U izvješću se zaključuje da uzroci zdravstvenih nejednakosti nisu u mogućim nedostatcima zdravstvenog sustava, već prvenstveno u ekonomskim i socijalnim razlikama koje značajno utječu na zdravlje , posebice razlike u prihodima, obrazovanju, uvjetima stanovanja i rada te zaposlenosti. Stoga se, za smanjenje zdravstvenih nejednakosti preporučuju strateške promjene u socijalnoj politici.

Socijalna medicina kaže da bolesti imaju i socijalne uzroke, a ne samo zdravstvene. Na tome počiva i definicija zdravlja Dr. Andrije Štampara. Možete li to malo pojasniti?

Shvaćanje o socijalnoj determiniranosti zdravlja i bolesti ima dugu povijesnu tradiciju još iz 19. stoljeća od R. Virchova, .J.P. Franka, A.Grothjana do Andrije Štampara kod nas. Danas u suvremenom društvu s pojavom kroničnih degenerativnih bolesti, spoznaja o socijalnoj uvjetovanost bolesti sve više dobiva na značenju. U međunarodnim istraživanjima, kao i kod nas, znanstveno je dokazano da zdravstveno stanje može značajno ovisiti o nečijem socijalno-ekonomskom položaju .

One zdravstvene nejednakosti ili razlike u zdravstvenom stanju koje nisu prvenstveno biološke već su determinirane nečijim položajem u društvenoj stratifikaciji imaju i svoj moralno - pravni značaj. One se tako smatraju neprihvatljivim i nepravednim.

Princip Pravednost u zdravlju znači da bi svaki čovjek trebao imati pravo ostvariti svoj puni zdravstveni potencijal neovisno o svom društveno-ekonomskom položaju (prihodima, obrazovanju ili društvenoj moći). Zdravstvena pravednost također podrazumijeva pravednost u korištenju zdravstvene zaštite, što znači pravo na jednak pristup raspoloživoj zaštiti za jednaku zdravstvenu potrebu, jednako korištenje zdravstvene zaštite za jednaku zdravstvenu potrebu, jednaku kvalitetu zaštite za sve.

Koje su sve socijalne odrednice koje mogu utjecati i utječu na zdravlje pojedinca ili populacijske skupine?

Opće je poznato da veći teret bolesti nose socijalno ugrožene skupine, kao što su osobe s niskim prihodima, niže obrazovani, nekvalificirani radnici, samohrani roditelji, stari ljudi koji žive sami, osobe s posebnim potrebama, dugotrajno nezaposleni, migranti, osobe koje rade na stresnim i fizički opasnim radnim mjestima, poljoprivrednici, žene, manjinske etničke skupine.
Dobro zdravlje, kako istraživanja pokazuju imaju ljudi viših prihoda, višeg stupnja obrazovanja, oni koji žive u stabilnim životnim prilikama i imaju stalno zaposlenje.

2005. godine Regionalni Ured za Europu Svjetske zdravstvene organizacije pokrenuo je rad Povjerenstva za istraživanje socijalnih odrednica zdravlja (Commission on Social Determinants of Health - CSDH) na čelu s poznatim epidemiologom Sir Michaelom Marmotom s ciljem predlaganja mjera koje bi unaprijedile zdravlje zdravstveno ugroženih skupina.

U izvješću povjerenstva 2008. godine naglašava se da u svim zemljama u kojim postoje podatci, zdravstveni pokazatelji imaju jasan gradijent u odnosu na socijalne čimbenike kao što su prihodi, obrazovanje, društveni položaj i zaposlenost. Ovi socijalni čimbenici koji određuju zdravstveno stanje kako u cijeloj Europskoj regiji, tako i u pojedinim zemljama, poznati su kao socijalne determinante zdravlja.

Suvremena medicina sve je više tehnološka i usko specijalistička i pomalo se gubi cjeloviti pristup pacijentu čak i u medicinskom smislu. Smatrate li da se danas sve više ignoriraju i zapostavljaju socijalne determinante zdravlje u zdravstvenoj zaštiti i društvu?

Upravo na to je ukazala direktorica SZO-a dr. Margareth Chan prilikom predstavljanja izvješća Povjerenstva za socijalne determinante zdravlja:

Zdravstvena zaštita je značajna determinanta zdravlja, stilovi života su značajne determinante zdravlja, ali, čimbenici u socijalnom okruženju su zapravo ti koji određuju pristup zdravstvenoj zaštiti i utječu na izbor životnog stila.

Poznata su istraživanja koja pokazuju da na zdravlje vrlo negativno utječe nepravedna raspodjela dobara i statusa i kada nije riječ o siromaštvu koje je ispod prihvatljive granice, nego i kada je riječ o srednjem društvenom sloju. Smatrate li da bi bilo korisno posvetiti tome više pažnje u javnozdravstvenom smislu?

I u istraživanjima provedenim kod nas dokazano je da zdravlje i bolesti nisu ravnomjerno raspoređeni između društvenih skupina, i to ne samo između onih bogatih i siromašnih, već se nejednakosti uočavaju i među srednjim slojevima.

Koji načini praćenja socijalni determinanti i njihovog utjecaja na zdravlje postoje?

Nažalost u Hrvatskoj ne postoji sustavno praćenje utjecaja socijalnih determinanti na zdravstveno stanje. Problem je u zdravstvenoj statistici koja ne prati zdravstvene pokazatelje u odnosu na pokazatelje socio-ekonomskog statusa (SES). Tako se do sada o postojanju zdravstvenih nejednakosti u nas uglavnom zaključivalo na temelju rezultata anketnih terenskih istraživanja.

Značajan poticaj istraživanjima zdravstvenih nejednakosti je zdravstvena politika Svjetske zdravstvene organizacije proklamirana 1984. godine „Zdravlje za sve“. Postoje li pomaci na globalnoj ili barem pojedinim lokalnim razinama od tada do danas?

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO/WHO) od svog osnutka 1948. godine i Deklaracije iz Alma Ate (1978.) zalaže se za ostvarenje prava na najvišu moguću razinu zdravlja za sve te usmjerava svoje aktivnosti na analizu socijalnih odrednica zdravlja i mjere za unapređenje zdravstvene pravednosti.

Upravo istraživanje socijalno determiniranih zdravstvenih nejednakosti bilo je jedan je od prioriteta rada Regionalnog ureda Svjetske zdravstvene organizacije za razdoblje 2012.-2013. godine. U izvješću Povjerenstva za socijalne determinante zdravlja iz 2008. godine (WHO/Euro - CDSH) ističe se da je zdravstvena pravednost pitanje života i smrti. Ona utječe na to kako ljudi žive, na šanse pojedinca da oboli ili da prerano umre.

Značajne se aktivnosti s ciljem smanjenja zdravstvenih nejednakosti provode i na razini Europske Unije. Tako je u ožujku 2011. godine Europski parlament usvojio je Rezoluciju o smanjenju zdravstvenih nejednakosti, što je nastavak ranijih aktivnosti Europske zajednice na području smanjenja zdravstvenih nejednakosti i osiguranja veće zdravstvene pravednosti.). Cilj je ovih nastojanja EU smanjenje postojećih razlika u zdravlju, kako između zemljama članicama, tako i između socijalnih skupina unutar pojedinih zemalja. U Rezoluciji se naglašava da je postizanje pravednije raspodjele zdravlja dio općih ciljeva ekonomskog i socijalnog razvoja Europske unije.

Kroz koje zdravstvene pokazatelje najjasnije uočavamo utjecaj nejednakosti na zdravlje (odnosno kako isti možemo „mjeriti“) ?

Zdravstvene nejednakosti očituju se u svim pokazateljima zdravstvenog stanja populacije, očekivanom trajanju života, dojenačkoj smrtnosti, u stopama morbiditeta, kao i u pokazateljima mortaliteta: standardiziranim stopama mortaliteta, posebice u pokazateljima smrtnosti koja se može izbjeći ('amenable mortality').

Smatrate li da populaciju treba više osvještavati o socijalnim determinantama zdravlja i da i preventivne i edukativne javnozdravstvene mjere također treba više usmjeravati osjetljivim, rizičnim i socijalno ugroženim populacijskim skupinama i pojedincima?

Zdravstvena regulativa u Republici Hrvatskoj je jasna, prema zakonu o zdravstvenoj zaštiti, svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zaštitu i na mogućnost ostvarenja najviše moguće razine zdravlja, (Zakon o zdravstvenoj zaštiti, članak 13. Narodne novine 150: 22 12. 2008.). Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012-2020, ukazuje na potrebu nove zdravstvene politike usmjerene smanjivanju razlika u zdravlju i zdravstvu (Ministar zdravlja dr. Siniša Varga, 2010.) Opća populacija i javnost slabo su osviješteni da zdravlje nije samo rezultat biomedicine, već ovisi velikim dijelom o socioekonomskim uvjetima života.

Koji državni model biste istaknuli kao najkvalitetniji u smislu uključivanja socijalnog pristupa zdravlju u zdravstvenu zaštitu?

Ne postoji idealan model zdravstva koji bi osiguravao zdravstvenu pravednost. Skandinavske zemlje, koje su i zemlje veće socijalne pravednosti, primjetno ostvarile napredak u području smanjenja zdravstvenih nejednakosti.

Smatrate li da je zdravstvena zaštita u Hrvatskoj dovoljno „socijalna“ i gdje vidite eventualne mogućnosti poboljšanja?

Možemo zaključiti za smanjenje socijalnih nejednakositi u zdravlju u Republici Hrvatskoj nedostaje set Inter sektorskih mjera ili politika, kao što su mjere socijalne politike (povećanje prihoda i obrazovanja, smanjenje nezaposlenosti, poboljšanje stanovanja) mjere za unapređenje zdravog življenja (mjere za promociju zdravog ponašanja za cijelu populaciju, a posebno za potrebite gdje je rizično ponašanje izraženije), kao i mjere za unapređenje dostupnosti zdravstvenih usluga dobrih i kvalitetnijih socijalnih i zdravstvenih usluga za svakoga.

Intervju pripremila: Ana Puljak. dr. med., spec.javnog zdravstva, voditeljica Odjela za promicanje zdravlja (Služba za javno zdravstvo)